医学常识

血液净化技术

时间 :  2016-09-26

发布时间:2011-01-24

     一、血液透析(hemodialysis hd)
     血液透析系将患者血液引入透析器中,利用半渗透膜两侧溶质浓度差,经渗透,扩散与超滤作用,达到清除代谢产物及毒性物质,纠正水、电解质平衡紊乱的目的。
  (一)方法
  1、动静脉通道的制备及其类型 透析前先建立动静脉通道,将动脉端血液引入透析器,经透析作用,使血液净化。然后将净化了的血液再由静脉端回输体内。①动静脉保留插管法。一般选用足背动脉和内踝大隐静脉插管;亦可采用seldinger扩张性导管穿刺股动、静脉。适用于急性药物中毒或急性肾功能衰竭的紧急透析者。②动、静脉外瘘。可选用桡动脉及其伴行的头静脉,用两根硅橡胶管分别插入动、静脉的向心端,行皮肤外连接,形成体外分流。适用于急、慢性肾功能衰竭需作长期透析者。③动、静脉外瘘。可选用桡动脉及其伴行静脉作侧侧或端侧吻合;亦可用钛制轮钉(孔径为2.0~2.5mm)行吻合术。吻合两周后,即可在静脉动脉化处作穿刺,以供血液透析用。适用于长期透析者。④锁骨下静脉导管法。将双腔导管插入锁骨下静脉,血经外套管侧孔吸出,流经透析器后,再由内管回输体内。
  2、透析器类型 ①标准平板型透析器。透析面积1.0m2,因体积大,易漏血,漏气。目前多改用固定式(积层式)小平板器,面积1.1~1.8m2,体积小,已商品化。②中空纤维型透析器。体积小,超滤脱水和透析效能高,是目前最常用的一种。
  3.肝素的应用 透析过程需抗凝。抗凝方法则视患者有无出血倾向而定。可选用:①全身肝素化法,为常规方法。透析前5分钟,给肝素0.5~0.8mg/kg,静注;透析开始后每小时追加肝素10mg;透析结束前1小时停用肝素。②局部(体外)肝素化法。用肝素泵将肝素以0.25mg/分的速率持续注入动脉管道,同时在静脉管道将鱼精蛋白以0.25mg/分的速率注入,以中和肝素。透析结束后3小时静注鱼精蛋白30~50mg,以防肝素反跳。③边缘肝素化法。首次肝素剂量为0.5~0.7mg/kg,以后每小时补给肝素5~7mg,保持透析器内血液凝血时间在30分钟左右,透析结束前10分钟停用肝素。
  4.透析液组成:可根据病情选用Ⅰ或Ⅱ号透析液。
  Ⅰ号透析液配方:每升含氯化钠6.6g,氯化钾0.3g ,氯化钙0.185g,氯化镁0.1g,碳酸氢钠2.5g,葡萄糖2.2g ,渗透压314mosm/l。
  Ⅱ号透析配方:每升含氯化钠6.0g,氯化钾0.3g,氯化钙0.185g,氯化镁0.1g,醋酸钠4.48g,葡萄糖2.2g,渗透压300mosm/l。
  5.透析中的监护 在每次透析过程中,应记录患者的血压、心率、呼吸和体温。监测透析液流量、温度、负压、导管中血液流量、注意有无漏血、溶血及凝血现象,严防透析导管脱出而引起大出血。
  (二)并发症及其处理
  1.透析失衡综合征 为常见的并发症。多见于初次透析、快速透析或透析结束后不久发生。表现为焦虑、烦燥、头痛、恶心、呕吐,有时血压升高;中度者尚有肌阵挛、震颤、失定向、嗜睡;重度者可有癫痫样大发作、昏迷、甚至死亡。预防措施:首次透析时间不宜超过4小时,透析液中钠浓度不宜过低,超滤脱水不宜过快。出现症状时,轻者给静注50%葡萄糖液50~100ml,肌注异丙嗪25mg;重者应给甘露醇或白蛋白等,减低透析器中负压及流量。
  2.发热 透析早期发热,多由于透析系统冲洗不净,致热原存在或预充血液快速进入体内产生输血反应所致;如透析后体温持续上升多提示感染,应寻找发热原因,并作相应处理。
  3.心血管并发症 如低血压、高血压、心脏进行性张大、心力衰竭、心包炎、心律不齐等。
  4.贫血 尿毒症原已有不易纠正的贫血,加上透析中需反复抽血检查以及透析器中残留血液的丢失,可加重贫血,因此,应减少种种原因的失血,补充铁剂、叶酸或适量输血。
  5.透析性骨病。
  6.感染 要防范动静脉瘘、肺部及尿路感染。
  (三)适应证
  1.急性肾功能衰竭 透析指征为急性肺水肿,高钾血症。血钾达6.5mmol/l以上;无尿或少尿达4天以上;二氧化碳结合力在15mmol/l以下。血尿素氮>28.56mmol/l(80mg/dl),或每日上升>10.7mmol/l(30mg/dl);无尿或少尿2日以上,而伴有下列情况之一者:持续呕吐,体液过多,出现奔马律或中心静脉压持续高于正常;烦燥或嗜睡;血肌酐>707.2μmol/l(8mg/dl)及心电图提示高钾图型者。
  2.慢性肾功能衰竭 一般透析指征为血尿素氮达36mmol/l(100mg/dl)具有明显的尿毒症表现者;血肌酐707.2μmol/l(8mg/dl)以上:内生肌酐清除率<10ml/分;合并充血性心力衰竭或有尿毒症性心包炎者;明显的神经系统症状;须施行较大手术的尿毒症患者,可用血液透析改善全身情况。
  3.急性中毒 能通过透析膜的药物或毒物,如巴比妥类、眠尔通、安眠胴、副醛、利眠宁、水合氯醛、异烟肼、砷、汞、铜、氯化物、溴化物、氨、内毒素、硼酸、草蕈碱、四氯化碳、三氯乙烯和链霉素、卡那霉素、新霉素、万古霉素、多粘菌素等。上述所致急性中毒均可施行透析治疗。
  (四)禁忌证 无绝对禁忌证,但应尽量避免在下列情况下施行透析,以免发生意外。
  休克或低血压,难于控制的出血,显著的心脏扩大伴心肌严重受损,严重心律失常。未控制的严重糖尿病、脑溢血及年龄大于70岁者。

  二、血液滤过(hemofiltration,hf)
  hf是依照肾小球滤过功能而设计的一种模拟装置。hf设备由血液滤过器、血泵、负压吸引装置三部分组成。
  (一)方法
  1.建立动静脉血管通道及肝素化法:同血透。
  2.血液滤过器装置:常用有聚丙烯腈膜多层小平板滤过器(如rp6滤过器)、聚砜膜空心纤维滤过器(如diafilter tm30 amicon)、聚甲基丙烯酸甲酯膜滤过器(如filtryzer b1型、gambro mf202型)等。
  3.将患者的动静脉端分别与血液滤过器动静脉管道连接,依靠血泵和滤过器静脉管道夹子使滤过器血液侧产生13.33~26.66kpa(100~200mmhg)正压,调节负压装置,使负压达到26.66kpa,便可获得60~100ml/分滤过液,与此同时补充置换液。如每次要求去除体内1000ml液体,则滤出液总量减去1000ml,即为置换液的输入量。
  4.置换液的组成及输入方法:由na+140mmol/l、k+2.0mmol/l、ca++1.85mmol/l、mg++0.75~1.0mmol/l、cl-105~110mmol/l、乳酸根33.75mmol/l配成。可由滤过器动脉管道内输入(前稀释型)或静脉管道内输入(后稀释型)。
  5.根据患者病情,hf2~3次/周,4~5小时/次。
  (二)临床意义
  1.hf对尿素氮、肌酐等小分子物质的清除略逊于hd,但对中分子物质的清除,纠正水、电解质及酸中毒,治疗肾衰竭、肺水肿、心包炎、脑水肿却优于hd。
  2.可明显改善贫血及甘油三脂血症,易控制高血压。
  3.hd与hf联用谓之血液滤过透析,可提高血液净化的效率及缩短透析时间。
  4.大量置换液的输入,易污染而致发热反应及败血症,宜注意。

  三、连续性动静脉血液滤过(continuous arteriovenous hemofiltration,cavh)
  cavh是利用动静脉压正常压力梯度差,连续性地使血液通过小型滤过器,以达到血液滤过的作用。其特点为:低滤过率,不需用血液滤过机和补充大量置换液。特别适用  急性肾功能衰竭现场救护。
  方法
  1.建立动、静脉通道及肝素化法:同血透。
  2.滤过器:常用的有聚砜膜血液滤过器,聚胺膜血液滤过器等。
  3.将患者的动、静脉端分别与血液滤过器的动、静脉管道相连接,收集超滤液的容器置于病床最低处,使其负压为392.15pa(40cmh2o),便可获得滤出液300~500ml/小时。

  四、血液灌流(hemoperfusion,hp)
  hp是将患者动脉血引入储有吸附材料的血液灌流装置,通过接触血液使其中的毒物、代谢产物被吸附而净化,然后再回输体内。
  (一)方法
  1.建立动、静脉通道及肝素化法:同血透。
  2.血液灌流装置由灌流罐、吸附剂、微囊膜组成。目前用于临床的主要有白蛋白火棉胶包裹活性炭、丙烯酸水凝胶包裹活性炭和醋酸纤维包裹活性炭等。活性炭通常是8~14目的椰壳炭。
  3.将患者的动、静脉分别与血液灌流装置的动、静脉管道相连接,利用血泵维持血液流速200ml/分左右。每日或隔日一次,每次2~3小时,直至临床症状好转。
  (二)临床意义 hp能有效去除血液内肌酐、尿酸、中分子物质、酚类、胍类、吲哚、有机酸及多种药物,但不能去除尿素、磷酸盐、水分及电解质,因此治疗尿毒症时,一般应与hd或hf联用。

  五、血浆置换疗法(plasma exchange therapy,pe)
  pe系将患者血液引入血浆交换装置,将分离出的血浆弃去,并补回一定量的血浆,藉以清除患者血浆中抗体,激活免疫反应的介质和免疫复合物。
  (一)方法
  1.建立血管通道及肝素化法,同血透。
  2.血浆分离装置:多采用醋酸纤维素膜、聚甲基丙烯酸甲脂膜或聚砜膜所制成的空心纤维型分离器。膜面积为0.4~0.6m2,孔径0.2~0.6μm,最大截流分子量为300道尔顿。
  3.将患者的动、静脉分别与血浆分离器动、静脉管道连接,调整血泵速度与负压,维持血液流速200ml/分,控制超滤血浆量30~60ml/分,装置时间为90~120分钟,2次/周,每次超滤血浆总量为4升左右。从血浆滤过器静脉端回输4%人体白蛋白林格氏液3.8升(即20%白蛋白400~800ml,其余为复方氯化钠溶液)。
  (二)适应证 ①免疫复合物性肾小球肾炎和抗肾小球基膜肾小球炎,如肺出血-肾炎综合征等。风湿性疾病和系统性红斑狼疮.结节性动脉周围炎和类风湿性关节炎等。③自身免疫溶血性贫血、溶血性尿毒症综合征和血栓性血小板减少性紫癜等。④重症肌无力、格林一巴利综合症。⑤肝昏迷。⑥毒蕈中毒。⑦重症牛皮癣。⑧肾移植后急性排异反应。⑨高脂血症。

  六.腹膜透析(peritoneal dialysis)
  腹膜透析是利用腹膜作为半渗透膜,根据多南膜平衡原理,将配制好的透析液经导管灌入患者的腹膜腔,这样,在腹膜两侧存在溶质的浓度梯度差,高浓度一侧的溶质向低浓度一侧移动(扩散作用);水分则从低渗一侧向高渗一侧移动(渗透作用)。通过腹腔透析液不断地更换,以达到清除体内代谢产物、毒性物质及纠正水、电解质平衡紊乱的目的。
  (一)方法
  1.腹膜透析法选择 ①紧急腹膜透析。短期内作整日持续性透析。多作为急性肾功能衰竭及急性药物中毒的抢救措施。②间歇腹膜透析。每周透析5~7日,每日用透析液6000~10000ml,分4~8次输入腹腔内,每次留置1~2小时,每日透析10~12小时。用于慢性肾功能衰竭伴明显体液潴留者。③不卧床持续腹膜透析(capd)。每周透析5~7日,每日透析4~5次,每次用透析液1500~2000ml,输入腹腔,每3~4小时更换1次,夜间1次可留置腹腔内10~12小时。在腹腔灌入透析液后,夹紧输液管,并将原盛透析液袋摺起放入腰间口袋内,放液时取出,置于低处,让透析液从腹腔内通过腹膜透析管流出,然后再换新的腹膜透析液袋。患者在透析时不需卧床,病人可自由活动。④持续循环腹膜透析(ccpd)。系采用计算机程序控制的自动循环腹膜透析机。患者在夜间睡眠时,腹腔内留置的腹膜透析管端与自动循环腹膜透析机连接,用6~8升透析液持续透析9~10小时,清晨在腹腔内存留2升透析液,脱离机器,整个白天(10~14小时)不更换透析液,白天患者可自由活动。
  2.腹膜透析管 常用的有单毛套(cuff)、双毛套及无毛套等三种硅橡胶腹膜透析管。
  3.置管方法 用套管针在脐与趾骨联合线上1/3处穿刺,然后通过套针将透析管送入腹腔直肠膀胱窝中,或手术分层切开腹膜,将腹膜透析管插入直肠膀胱窝中,即可行透析。对慢性肾功能衰竭需作长期腹膜透析者,可在腹壁下作一隧道,并用带毛套的腹膜透析管通过隧道穿出皮肤外,以助固定。
  4.透析液的配方 透析液可临时自行配置或使用商品化透析液。
  临时透析液配方:5%葡萄糖液500ml,生理盐水1000ml,5%碳酸氢钠100ml,5%氯化钙12ml,渗透压359.4mmol/l。
  上海长征制药厂透析配方:氯化钠5.5g,氯化钙0.3g,氯化镁0.15g,醋酸钠5.0g,偏焦亚硫酸钠0.15g,葡萄糖20g,加水至1000ml,渗透压374.3mmol/l。
  5.透析注意事项 要严格无菌操作,注意有无伤口渗漏:记录透析液输入及流出量(若流出量<输入量,应暂停透析寻找原因);观察流出液的色泽及澄清度,并做常规检查,细菌培养及蛋白定量;遇有腹膜炎迹象时要立即采取措施控制。
  (二)并发症及其处理
  1.腹膜炎 为最重要的并发症,以细菌性腹膜炎多见。感染细菌可来自伤口、手术操作时及透析液污染。如有腹痛、发热、透析液色泽变浊和白细胞数增至100/mm3透析液内细菌检查阳性(应注意厌氧菌感染)时,可明确诊断。腹膜炎可引起蛋白严重丧失,腹膜粘连、增厚,导致腹膜透析失效,导管堵塞,甚至危及生命。发生腹膜炎时应选用合适的抗生素,如革兰氏阳性球菌可用甲氧苯青霉素(透析液内浓度100mg/l)或头孢菌素(透析液内浓度50mg/l;革兰阴性杆菌宜用庆大霉素(透析液内浓度8mg/l)或妥布霉素(透析液内浓度为8mg/l)并增加透析次数。一般经数日至1周可得到控制。若处理无效,病情日趋严重或有腹腔霉菌感染者,则应考虑拔除透析管,改用其它透析疗法。此外,透析液配方不当或葡萄糖浓度过高亦可引起腹痛,透析液中白细胞数增加,蛋白质增多,色泽变浊,酷似腹膜炎(化学性腹膜炎)但透出液细菌检查阴性,可资鉴别。
  2.腹痛 高渗性透析液、透析液温度过低或过高、腹腔注入液量过多或进入空气过多、透析液ph不当、腹腔感染、导管移位刺激等均可引起腹痛。在处理上应去除原因,并可在透析液中加入1%~2%普鲁卡因3~10ml,无效时酌减透析次数。
  3.透析管引流不畅 原因有导管移位或扭曲,被纤维蛋白、血块或大网膜脂肪阻塞,肠腔或腹腔气体过多,透析后肠粘连,透析管端的小孔有部分露在腹腔内液体表面上,致使虹吸作用消失。可采用变换体位或取半卧位式,按摩腹部,或用盐水、肝素或尿激酶溶液注入透析管内,并留置30~60分钟;腹胀明显者可给小剂量新斯的明;腹腔内多注入500ml透析液,再取半卧位,以便恢复虹吸作用。如无效,可在严格消毒下,送入硬质透析管内芯,疏通透析管;无法复通者,应重新植入透析管。
  4.水过多或肺水肿:透析早期因患者有明显的氮质血症,如连续用高浓度葡萄糖透析液脱水,此时血浆渗透压往往高于透析液渗透压,一旦改为常规透析液,可招致水潴留,甚至有发生肺水肿的危险。
  (三)适应证 同血液透析。
  (四)禁忌证 无绝对禁忌症,但不宜在下述情况下透析:①广泛腹膜粘连、腹腔内脏外伤、近期腹部大手术、结肠造瘘或粪瘘、腹壁广泛感染或蜂窝组织炎、腹腔内有弥漫性恶性肿瘤或病变不明者。②膈疝、严重肺部病变伴呼吸困难者。③妊娠。