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【典型病例】血液灌流救治鼠药合并安眠药中毒1例

时间 :  2017-09-20


摘要


69岁女患者,口服鼠药约60片后恶心呕吐,以“鼠药中毒”收治入院,予特效解毒剂、抗感染等对症治疗。治疗中发现患者近期服用安眠药,考虑鼠药合并安眠药中毒,在对症治疗同时行4次血液灌流治疗,后患者生命体征正常,凝血功能及精神恢复正常,一周后出院。

1、临床资料

主  诉: 口服鼠药(约60片)5小时,恶心、呕吐。

现病史: 患者张某,女,69岁。入院前5小时因情绪波动口服鼠药(溴敌隆杀鼠剂),服药后患者出现恶心、呕吐,非喷射性,为胃内容物,未出现昏迷、抽搐、无胸闷、气喘、呼吸困难,未出现皮肤黏膜出血等。家人发现后在当地未作特殊处理,急拨“120”入河南省某院,入院后立即给予洗胃抢救,后以“鼠药中毒、肺部感染、脑梗塞、高血压病”收住急诊科。

既往史:患者高血压病10余年,最高达180-190/100mmHg左右,长期规律服用降压药(具体用量不详),血压控制在140-150/100mmHg,否认糖尿病、冠心病病史;否认肝炎、结核、疟疾等传染病,否认手术、外伤、输血史,否认食物、药物过敏史,预防接种随社会进行。

体格检查: 体温:36.5℃;脉搏:80次/分;呼吸:20次/分;血压:136/93mmHg。发育正常,营养中等,神志清,精神差,抬入病房,查体欠合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。双侧瞳孔等大等圆,直径约2.0mm,对光反射灵敏,耳口鼻无异常分泌物,胸廓无畸形,双侧呼吸运动对称,双肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音。 神经系统:四肢肌力V级,肌张力适中,腱反射对称,双侧病例征阴性。

辅助检查:

1) 凝血功能检查:凝血酶原时间(PT)12.50s;国际标准化比值(INR)1.03,纤维蛋白原(FIB)2.39g/L,活化部分凝血酶原时间(APTT)24.70s,凝血酶时间(TT)18.30s,活动度(PT%)94.80%。

2) 血常规:白细胞计数(WBC)5.31*109 /L、红细胞计数(RBC)4.17*1012/L、血红蛋白(Hb)124g/L、血小板计数(PLT)311*109/L、中性粒细胞百分比(N%)70.70%。

3) 血生化:尿素氮(BUN)4.7mmol/L、肌酐(CREA)58umol/L 、尿酸318umol/L,、乳酸脱氢酶(LDH)116u/L、 肌酸激酶(CK)36u/L肌酸激酶同工酶(CK-MB)18u/L,羟丁酸155u/L 。

初步诊断为:  

        1、鼠药中毒

        2、肺部感染

        3、脑梗塞

        4、高血压  

2、治疗过程及结果

5月11日

        患者入院后完善相关指标检查,给予补液、药物对症治疗;入院后患者意识状态逐渐加重,呈嗜睡状,双侧瞳孔直径约1.0mm,对光反射迟钝,追问家属后补充:患者近期睡眠差,口服有米氮平及安神胶囊。根据患者目前目前状态考虑患者同时服用镇静催眠药剂中毒。血液灌流治疗(HA230型灌流器,共2次,2h)。


5月12日

        患者神志转清醒,精神差,自诉头晕,视物模糊,全身乏力,追问患者自述:口服大卫溴敌隆杀鼠剂1包,米氮平及安神胶囊不详。患者双瞳孔等大等圆,直径3.0mm,对光反射灵敏。双肺呼吸音粗,双肺底可闻及少许湿性啰音。

        凝血功能检查:凝血酶原时间(PT)14.10s;国际标准化比值(INR)1.15,纤维蛋白原(FIB)2.59g/L,活化部分凝血酶原时间(APTT)55.60s,凝血酶时间(TT)16.30s,活动度(PT%)76.10%。血液灌流治疗(HA230型灌流器,共2次,2h)。


5月14日

        凝血功能检查:凝血酶原时间(PT)11.40s;国际标准化比值(INR)0.94,纤维蛋白原(FIB)2.46g/L,活化部分凝血酶原时间(APTT)26.80s,凝血酶时间(TT)17.80s,活动度(PT%)114.10%。


5月17日

         患者神志清,精神可,饮食睡眠可,二便正常。未诉不适。查体:生命体征稳定。心肺听诊未闻异常。通过治疗后患者病情痊愈,今日出院。


3、讨论

        溴敌隆属香豆素类化合物,是使用广泛的第二代抗凝血杀鼠剂。其毒作用机制已经证实,因其化学结构与维生素K相类似,当其进入机体后,竞争性抑制维生素K1影响凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ在肝脏内合成,从而影响凝血活酶和凝血酶的形成,使凝血时间和凝血酶原时间延长。并可破坏毛细血管致通透性增强,增加血管壁渗透性,引起内脏和皮下出血,严重者则导致死亡。但其毒性较第一代抗凝血杀鼠剂增强,化学性质稳定。除能经消化道进入机体外,尚可由呼吸道、皮肤破损处进入机体,引起中毒。


        HA230型灌流器为树脂灌流器,利用亲脂疏水原理特异性吸附脂溶性物质、蛋白结合物质、分子结构中含苯环或杂环类化合物。中分子物质、小分子环状结构、或与血浆蛋白结合性高的脂溶性大分子物质如巴比妥、氨茶碱、地西泮、氯氮平、三唑仑、苯妥英钠、卡马西平、毒鼠强、有机磷等药物、毒物,这些物质的共同特点是结构中都有芳香环或杂环结构,具有较好的脂溶性,不易被血液透析、血液滤过等方式清除,可以通过血液灌流清除。


        本次中毒患者溴敌隆鼠药合并镇静催眠药中毒,血液灌流不但可以清除血液中鼠药,亦可以清除镇静催眠药。因患者合并中毒且病情严重,血液灌流疗程为每天2次血液灌流(2h/次),连续两天。血液灌流特别适用于镇静催眠药患者,血液灌流后患者意识很快清醒。