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【典型病例】血液灌流救治重度有机磷农药中毒1例

时间 :  2017-10-19

摘要


49岁女患者,入院前20分钟自服未知量甲拌磷,入院完善相关指标后确诊为“急性中毒有机磷农药(甲拌磷)中毒”,予以清除毒物、抗感染、营养心肌、抑酸护胃、纠正电解质紊乱等对症治疗的同时5日连续行10次血液灌流治疗,患者胆碱酯酶活力恢复正常。

临床资料  

主  诉: 口服有机磷农药(甲拌磷)约20分钟


现病史: 患者,女,49岁。入院前20分钟自服(甲拌磷),具体不详,家属闻及刺鼻性农药味,送至医院。途中患者未呕吐、腹泻,无意识障碍,肢体颤动、呼吸异常。到院后予反复洗胃、导泻、清洗皮肤毛发,戊乙奎醚、碘解磷定等解毒剂应用,患者洗胃期间出现意识障碍、口周白色泡沫状分泌物,伴有肢体颤动,呼吸异常,大便失禁。以“急性重度有机磷(甲拌磷)中毒”为诊断收治。发病以来患者进行性意识障碍,精神差,未进食水,大便失禁,体重改变不详。


既往史:10余年前因“阑尾炎”在西关医院行手术治疗,4月前消瘦、纳差在我院行胃镜检查提示胃粘膜糜烂。2型糖尿病。既否认高血压、冠心病病史;否认食物、药物与其他过敏史;无输血、卖血史;否认肝炎、结核、疟疾等传染病病史,预防接种不详。


体格检查:体温 36.0℃  脉搏 115次/分  呼吸20次/分  血压96/66mmHg。抬入病房,神志不清,查体欠合作,急性病容。双侧瞳孔约1.0mm,对光反射迟钝,口唇发绀,颈软,双侧静脉无怒张。听诊双肺呼吸音粗,可未闻及湿性啰音。心率115次/分,节律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,腹部平软,压痛、反跳痛检查不能配合,肝、脾肋下未触及,双下肢无水肿。


辅助检查:

1) 胆碱酯酶:12U。

2) 电解质:钾3.49 mmol/L,钠139.47 mmol/L,氯100.37 mmol/L。

3) 空腹葡萄糖11.39 mmol/L,糖化血红蛋白(IFCC)44.30 mmol/L,糖化血红蛋白(NGSP)6.02%,糖化血红蛋白(eAG)7.30 mmol/L。

4) 总白蛋白:58.90g/L,白蛋白:37.20g/L,球蛋白:21.70g/L。

5) 心电图:窦性心动过速,中段ST段压低。


初步诊断为: 

1、急性中毒有机磷农药(甲拌磷)中毒

2、呼吸衰竭 气管插管术后

3、吸入性肺炎

4、电解质紊乱

5、2型糖尿病

6、低蛋白血症


治疗过程及结果

患者入院后完善相关指标检查,明确诊断。治疗上予以重症监护、清除毒物,反复洗胃、导泻、灌肠,血液净化、呼吸机辅助呼吸、抗感染、营养心肌、抑酸护胃祛、纠正电解质紊乱、营养支持及对症治疗。监测胆碱酯酶、电解质、血气分析等相关指标。


血液灌流治疗方案如下

8月09日:20:56入院

8月09日:

22:30~00:30   HP治疗(HA230型灌流器)。

8月10日:

09:30~11:30   HP治疗(HA230型灌流器)。

19:50~21:50   HP治疗(HA230型灌流器)。

8月11日:

09:00~11:10   HP治疗(HA230型灌流器)。

20:00~22:00   HP治疗(HA230型灌流器)。

8月12日:

08:40~10:40   HP治疗(HA230型灌流器)。

19:40~21:40   HP治疗(HA230型灌流器)。

8月13日:

08:50~10:50   HP治疗(HA230型灌流器)。

8月14日:

09:50~11:50   HP治疗(HA230型灌流器)。

8月15日:大便已排,有很淡农药味;

8月16日:大便已排,无农药味;消化道毒素基本清除。

8月18日:转入普通病房。


治疗期间胆碱酯酶及血小板变化见图1-2。

图1.治疗期间胆碱酯酶活力变化


图2.治疗期间血小板变化


讨论  

甲拌磷是剧毒类有机磷农药,短期内大量接触可引起急性中毒。临床表现常有头痛、头昏、食欲减退、呼吸道分泌物增多、多汗、肌束震颤等。重者出现肺水肿、脑水肿、昏迷、呼吸麻痹。部分患者可有心、肝、肾损害。严重患者在意识恢复后数周或数月发生周围神经病,可发生迟发性猝死。


甲拌磷中毒患者24小时内胆碱酯酶迅速降低,且胆碱酯酶恢复较慢,时间将近2周。此患者中毒就医时间快,2小时内就开展血液灌流,尽快开展血液灌流亦改帮助胆碱酯酶恢复,改善患者预后。此患者开展疗程化血液灌流,前期灌流尽快清除吸收到血液中的毒物,后期灌流不断清除组织反渗到血液中的毒物,降低有机磷反跳现象、中间综合征、多脏衰的发生率。此患者血液灌流疗程化治疗过程中,血小板亦在正常范围内。