医学常识

几种血液净化技术的临床应用

时间 :  2016-09-29

发布时间:2012-08-29

        随着 血液净化技术 的发展,不同的血液净化方法在临床应用中各有特点和适应症,目前还发展了许多特殊的血液净化技术,以适应不同病情的需要。
  一、单纯超滤(individual ultrafiltration,IU)
  IU的原理是对流,在跨膜压力作用下,血液中的水经透析膜滤出而清除。其特点是水分清除多于溶质清除。IU时血浆渗透压不会降低,有利于组织水向血浆水转移,因此IU脱水超滤率可达1.5~2 L/h而病人耐受良好。但IU的溶质清除很低,且易发生高血钾,故IU结束后仍须安排常规透析以清除溶质。IU的技术要点是:常规血流量,中或高效透析器,不用透析液,超滤率1.0~2.0 L/h。IU适应证:须大量脱水但耐受性差的血透病人;严重左心衰的血透病人;伴腹水的血透病人。 
      二、血液滤过(hemofiltration,HF)
   血液滤过简称血滤,其溶质清除原理是对流。血液被引入透析膜的一侧,水与溶质在跨膜压作用下被大量滤出,由于HF的滤过率达60~90%,因此必须补充置换液到体内,以免发生低血压、休克。HF采用高通透性的滤膜,多为合成的高分子聚合物,筛系数高,有些膜尚有吸附作用,因此可以清除体内的大、中、小分子毒素。置换液输入部位有二个,若在血滤器前(即动脉端)输入为前稀释法;若在血滤器后(静脉端)输入为后稀释法。前稀释法能保证高滤过率,消耗的置换液也多,总的溶质清除率也高。
  三、高流量透析(high flux hemodialysis,HFD)
  HFD采用高效透析器,血流量300~460 ml/min,透析液流量600~800 ml/min,可以缩短透析时间,中小分子毒素均可清除。须注意HFD体外装置的紧密联结,透析液只能用碳酸氢盐,且透析液要求无致热原、无毒、无病原体,以免发生反超时产生不良后果。当超滤率太小、静脉压低时滤器静脉端血室的跨膜压可变负,导致透析液入血,此现象为反超。HFD需要高血流量,适用于心功能良好的血透病人。
  四、连续性肾脏替代疗法(continuous renal replacement therapy,CRRT)
  CRRT就是24小时连续的血液净化以模拟人体肾脏的功能。目前已用于救治重症急性肾衰。重症急性肾衰是指:急性肾衰(ARF)伴心血管功能不稳定;ARF伴脑水肿;ARF伴高分解代谢。在一些非肾脏疾病,CRRT也发挥了其独特疗效,如:系统性炎症反应综合征;成人呼吸窘迫综合征;急性坏死性胰腺炎;挤压综合征;肝性脑病。在多脏器功能障碍的治疗中也已引入CRRT。治疗上述疾病,应注意时机与病情严重程度。APACHE II(急性生理、年龄、既往健康状况评分)评分小于24,CRRT与常规血透疗效相当,并无优点;APACHE II大于29,病死率将超过80%,即便行CRRT,效果亦不佳。APACHE II在24~29则行CRRT可获益。
  五、血液灌流(hemoperfusion,HP)
   血液灌流 (简称血灌)主要利用吸附原理清除血中有害物质。血灌器即用吸附材料制成。吸附材料有活性炭、树脂。前者多成颗粒状以增加吸附面积。为提高生物相容性避免白细胞、血小板破坏,以及避免炭粒脱落入血产生栓塞,活性炭表面可用次棉胶、醋酸纤维、白蛋白包裹。树脂对脂溶性毒物吸附作用大,解毒能力优于活性炭。
  血灌主要用于急性药物、毒物中毒。对脂溶性高、分布容积大、血浆蛋白结合率高的毒物清除佳。但血灌对亲水性的、酸性的毒素清除能力低于血透。对于出现下列情况,除一般内科治疗外,应考虑血灌:中毒后生命体征不稳定;毒物血浓度已达致死量;患者自身解毒能力受损(如肝、肾功能不全);毒物产生延迟毒性(如百草枯)。对于血灌不能清除的毒物,或合并肾衰,应选用/加用血透。
        血灌/血透可用于清除以下物质中毒:
  催眠镇静药:巴比妥类,醛类中毒疗效肯定,但安定类中毒疗效不一。
  精神病用药:血灌/血透对酚噻嗪类、三环类抗抑郁药物、碳酸锂清除少,只能暂时降低血药浓度。
  解热镇痛药:如水杨酸类、对乙酰氨基酚、吡唑酮类。
  抗心律失常药:洋地黄类、奎尼丁、普鲁卡因酰胺。
  抗生素:青霉素、氯霉素、庆大霉素、氯林可霉素、异烟肼。
  抗癌药:氨甲蝶呤、卡氮芥、阿霉素。
  其它药物:茶碱类、西米替丁。
  农药:百草枯、对硫磷。
  其它物质:醇类、蘑菇毒素、四氯化碳、
  血灌还用于尿毒症,主要是清除中分子物质。血灌亦能用于治疗肝性脑病、甲亢危象、精神分裂症,但其疗效未定。
  血灌的相对禁忌证有:出血倾向(凝血时间延长、血小板少于7万/mm3;休克;心衰。
  血灌技术要点是抗凝剂的用量要大,因为肝素可被活性炭吸附。肝素初始剂量4000u(32mg)左右,总量6000~8000u(48~64 mg),保持ACT为正常的1.5~2.0倍。血灌器亦需预先用肝素盐水(2500 u/L)冲洗。血灌器的作用一般3小时后可被饱和,故血灌时间多为3小时。
  六、血浆置换(plasma exchange,PE)
  血浆置换是将血细胞与血浆分离,分离后的血浆弃去,再将血细胞与置换液混合后回输体内的方法。血浆置换技术要点是:血流量以100~150 ml/min为最佳(可获最佳血浆滤过率);跨膜压应在30~40 mmHg(跨膜压太高,则膜表面易形成蛋白膜,降低滤过率;且易发生溶血);肝素抗凝充分,一般首剂2000~5000u,维持300~1200 u/h;血浆滤过率1~1.8 L/h;置换液输入速率同血浆滤过率。置换液可由白蛋白、新鲜血浆、新鲜冰冻血浆、生理盐水、林格氏液共同组成。蛋白胶体液占50%左右,非蛋白胶体液占20%,晶体液占30%。若患者血浆总蛋白低于50g/L,只能予胶体液。血浆置换主要用于免疫性疾病,用于去除导致病变的抗原、抗体、循环免疫复合物。如新月体肾炎、狼疮性肾炎、系统性血管炎、多发性骨髓瘤肾病、肾移植急慢性排异等。