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重症血液灌流救治过程中的弊端预防处理

时间 :  2017-07-05

导读

        血液净化技术发展迅速,其治疗方式已从最早的血液透析发展到血液滤过、血液灌流、血浆置换、连续性血液净化等。目前,急诊科、ICU、传染科、消化科、风湿免疫科等科室开始越来越重视这项技术,临床应用中也出现了许多问题。健帆HA树脂血液灌流器在临床上使用近20年,在重症领域的应用也积累了些经验,今天我们就来学习一下重症血液灌流救治过程中的弊端预防处理。

问题一

重症肝病,或重症合并肝损伤患者是否会出现低血压?如果出现我们应该怎么样应对?

答:低血压是血液灌流治疗中最常见、最凶险的并发症,血压下降可超过基础血压的25%。重症肝病患者食欲差,造成体质虚弱,循环血量减少。血液灌流治疗时,体外循环中的血液大约200-300ml,根据使用灌流器不同容量有差异。因此治疗的开始阶段容易出现低血压,为防止低血压的发生,治疗前应先与患者或家属做好充分沟通,对于可能出现的头晕、恶心、呕吐、出虚汗等低血压状态提前告知。一旦出现这些症状,患者不至于过分紧张,护理人员可根据出现的异常情况及时处理。对于这类患者应该在治疗前为其做好心电监护,治疗开始引血时适当降低流速60-80ml/min,缓慢将流速升至正常治疗流速。如果过程中出现头晕、心慌、四肢湿冷、面色苍白、血压下降等情况时应该减慢流速。同时根据医嘱可以在管路中给予补液,升压等处理,待血压回升后,再初步恢复正常血流量。治疗中进行持续心电、血压、血氧饱和度监测。对于基础血压就比较低的患者,有条件者可在治疗前给予白蛋白静脉滴注,或治疗时采取边引血治疗边进行补液的方法。

问题二

重症肝病,或重症合并肝损伤患者进行血液净化治疗时容易发生出血,如何进行预防和治疗?

答:重症患者尤其合并肝损伤的患者凝血机制差,若血液灌流治疗时抗凝不足可导致管路堵塞,但过度抗凝又易致出血。因此,既要满足治疗的肝素化需要,又要防止患者出血的发生。这就需要密切观察患者情况,注意有无牙龈出血、鼻衄、黑便、血尿,穿刺点有无渗血,皮下有无出血点、瘀斑等。定时监测血象、血小板计数、凝血酶原时间,以便及早发现DIC征兆。治疗结束后也不可掉以轻心,治疗结束后4h内,每30min巡视1次,及时发现出血征兆。极端情况下,患者若出现呃逆、心悸、咽痒、胃部不适、恶心、呕吐、腹部不适及肠鸣音亢进等上消化道大出血先兆时,应立即做好抢救准备,必要时上三腔二囊管。对呕血的患者,应立即去枕平卧,头偏向一侧,给养,备吸痰器,保持呼吸道通畅。可以安慰患者和家属,减轻其紧张情绪,遮盖血迹,避免恶性刺激加重出血。指导患者暂禁食,快速建立静脉通道,迅速扩容,使用止血药。患者绝对卧床,尽量减少搬动,防止再出血。

问题三

对于重症中毒患者血液灌流的时间间隔应该怎么控制?

答:血液灌流频次没有严格限制,应根据患者病情来决定。

        1)如患者体内毒素较多,可连续进行几次血液灌流。如毒素主要分布于其他组织内如脂肪或组织液中,而且在不断缓慢释放到血液中,可根据临床监测的毒物浓度变化来决定血液灌流时机。

        2)如果患者进行血液灌流时间间隔比较短,且频次较高,可能会出现一过性血小板下降,针对此类患者无需进行特殊处理,但需注意当血小板计数低于50×109/L时,不建议继续进行血液灌流,但病情需要继续进行灌流时,可以用新鲜血作预充液,或输浓缩血小板,或适当输血。

        3)由于危重症患者很多合并有肝肾功能损伤,或多器官功能障碍,当累及肝脏时往往出现凝血功能异常,这类患者可以根据情况考虑进行无肝素治疗,或者进行血浆分离吸附治疗,血浆分离吸附可以将血液有形成分分离,血浆进行吸附治疗,可以最大限度减小血液灌流对血小板减少的影响。

问题四

血液灌流容易出现低血压,治疗过程中是否会出现高血压?

答:血液灌流除了出现低血压,当然也可能会出现高血压,主要原因可能如下:各种补液致血容量过高;精神紧张、恐惧、焦虑;降压药物被吸附;脱水,如和透析联用时出现过渡脱水,血液浓缩,粘滞度增高;体外循环出现凝血,增大外周循环阻力等。对于这些情况我们只需要进行对症处理,补充降压药物、停止补充多余液体、使用镇静剂;灌流联合透析或者血液滤过过度脱水导致的血压升高者可以适当补液。

问题五

血液净化技术在危重症救治方面应用很广,但抗凝的目的及ICU患者易凝血原因是什么?

答:首先抗凝的作用主要是:

        1)维持体外循环管路系统的通畅

        2)维持血液净化装置的有效功能

        3)预防因体外循环引起凝血活化而诱发的血栓、栓塞性合并症发生

        4)减少体外循环引起凝血活化而导致的补体和细胞因子的激活,减轻炎症反应

        其次,对于ICU了解抗凝方案,我们首先应了解ICU患者易凝血原因:

        1)患者因素(血小板计数和功能、组织因子凝血途径的激活、体内抗凝物质浓度的下降、抗凝血酶、 heparin cofactor II、蛋白C、 组织因子途径抑制物、纤溶抑制、血液成分的输注。

        2)血管因素(血管充盈度、患者体位的变化、胸腔内负压、导管的位置、直径、长度)。

        3)体外循环因素、滤器特性(材料、形状, 表面、空心纤维长度、孔径、肝素包被)、管路(材料、包被)、动静脉壶(bubble trap chamber)中气血接触、血流间断。

        4)治疗过程(血流速度、超滤率、前稀释or后稀释、护理因素、对报警的反应时间)。

问题六

抗凝方案对于血液灌流技术在ICU应用非常重要,根据患者病情不同我们可选择哪些抗凝方案?

答:1)全身性抗凝(肝素、肝素类似物、Factor Xa inhibitors、凝血酶直接抑制剂);2)最小化全身性抗凝(前列环素、前列腺素E1、蛋白酶抑制剂);3)局部抗凝(枸橼酸、肝素-鱼精蛋白);4)无抗凝剂。

问题七

危重症患者进行血液净化治疗时很多会选择CRRT,而血液灌流往往可以与滤器串联起到吸附毒素的作用,此时抗凝显得尤为重要,常见几种抗凝剂的优缺点?

        最后对于ICU患者抗凝方面,我们应该知道没有最好的抗凝方式,只有最合适的抗凝方式。肝素全身性抗凝仍是CRRT抗凝中使用最普遍的方式,低分子肝素抗凝较少引起HIT的发生对于出血、血小板减少、手术后等具有出血高风险的患者,无抗凝剂、枸橼酸、阿加曲班是可用的选择,肝功能损害、胆汁淤积的患者,阿加曲班、枸橼酸清除率下降,可能引起蓄积。