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【典型病例】血液灌流治疗高脂血症型胰腺炎

时间 :  2017-07-12

摘要


一年轻女患者,因入院前16小时突发上腹疼痛伴恶心、呕吐遂收治入院,诊断为重症急性胰腺炎,经过抑酸、抑酶、等基础治疗联合3次HA330血液灌流治疗后,症状减轻,腹部CT示腹盆腔积液、胸腔积液、胰腺渗出等症状明显减轻,实验室生化检查指标均有明显下降。

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临床资料

主诉:上腹痛,恶心,呕吐16小时

现病史:入院前16小时无明显诱因出现上腹腹痛,剑突下持续刀割样疼痛,弥漫至全腹,伴恶心呕吐,无发热,至“蓬莱市人民医院”就诊,考虑急性胰腺炎,治疗无好转遂至烟台市毓璜顶医院就诊。

既往史:患者2年前因“呕吐、腹胀”就诊,发现“糖尿病(未分型)、高脂血症”开始二甲双胍联合胰岛素治疗控制饮食和体重。身体基本参数:患者从8岁开始突然超重,身高160cm,体重最终150斤,2年前开始减肥,现体重124斤,BMI:24.21kg/㎡。

体格检查:血压154/91mmHg,心率149次/分,体温36.7℃,呼吸27次/分,多血质面容,满月脸,毛发分布均匀,无皮肤出血,皮肤黏膜无黄染,浅表淋巴结无肿大,颈静脉无怒张,双肺呼吸音清,双下肺呼吸音低,未闻及干湿性啰音,腹膨隆软,肝肋下5cm,墨菲氏征阴性,脾2度肿大,全腹压痛及反跳痛,左下腹可及肿大包块,表面光滑,移动度差,双下肢无水肿。

实验室检查:

血脂:甘油三酯:>22.3mmol/l;胆固醇:20.1mmol/l

血糖:随机血糖>23mmol/l;空腹血糖18.6mmol/l

脂肪酶:1420u/l;淀粉酶:451u/l

C反应蛋白(CRP):118μmol/l

AST、ALT正常,乳酸脱氢酶(LDH)534u/l。白细胞、白蛋白、自身抗体系列、PTH、降钙素原等指标正常。

糖化血红蛋白11.3、C-肽空腹及1-2h正常、胰岛素抗体、谷氨酸脱羧酶抗体、胰岛细胞抗体均阴性、随机血糖超过23mmol/l。

腹部CT(见图3):5月26日急性胰腺炎并腹盆腔积液,胰腺体积增大,边缘模糊不清,密度不清,期内见斑片状高低混合密度影,胰管粗细尚均匀,未见明显扩张,胰腺周脂肪水肿积液,肾旁筋膜增厚。

诊断:

1、重症急性胰腺炎(CT分级E级、APACHE-II评分12分

2、2型糖尿病

治疗过程

2017年5月25日:抑酸、抑酶、降脂降糖、抗感染、液体支持,股静脉置管,行血液灌流(HA330血液灌流器

2017年5月26日:第二次血液灌流

2017年5月27日:第三次血液灌流

2017年5月27日:鼻饲葡萄糖无不适,加用百普力

2017年6月1日:血培养阴性,体温正常,症状减轻,抗感染药物降阶梯

治疗结果:

        治疗期间患者血脂相关指标显著下降,治疗后复查淀粉酶112u/l,脂肪酶157u/l腹部CT显示腹盆腔积液、胸腔积液吸收,胰腺肿胀渗出减轻。详见图1-6:

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图1.治疗前患者血液

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图3.5月26日腹部CT

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图5.6月2日胸部CT

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图6.6月16日腹部CT图

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讨论

        引起胰腺炎的病因众多,病理生理变化多是激酶激活导致自身和邻近组织自身消化,导致间质炎症和胰腺坏死,治疗上除抑制胰腺外分泌和胰酶活性,防止肠道衰竭、防治感染等基础治疗,也有对不同病因的治疗,血液净化清除血脂应用于重度高脂血症引起的胰腺炎,对减轻胰腺损伤、促进胰腺恢复有显著效果。

        有文献报道,高脂血症与过度炎症反应、胰腺微循环障碍共同在AP的病理过程中起重要作用,目前高脂血症性胰腺炎(AHLP)尚无统一、有效的治疗方案,但国内外研究认为在规范化治疗AP的基础上,AHLP治疗的关键是迅速降低血TG浓度。当血TG值降至5.65 mmol/L以下时,可阻止AHLP病情的进一步发展 [1],HA330型血液灌流器的吸附剂是苯乙烯/二乙烯聚合而成的大孔中性树脂,对细胞因子、内毒物、芳香族氨基酸、短链脂肪酸、甘油三酯、总胆固醇等有吸附清除作用,降血脂效果明显

参考文献:

[1]熊建琼, 张雷, 张永辉,等. 血液灌流治疗高脂血症性急性胰腺炎的临床分析[J]. 第三军医大学学报, 2009, 31(19):1910-1911.