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【典型病例】HA330治疗急性重症胰腺炎伴急性肝损伤 1 例

时间 :  2017-09-13


摘要


19岁男患者, 入院前1周无明显诱因出现头疼,阵发性发热,后胸、腹部逐渐出现淡红色皮疹,入院前2天出现腹部疼痛不适,伴有腹泻。以“重症急性胰腺炎”收住入院,予常规治疗加持续性血液滤过加血液灌流治疗,后腹痛有效缓解,症状改善,后转至专科继续治疗。

01

临床资料

主诉:突发右上腹胀痛12小时,伴呕吐、恶心、腹泻。

现病史:患者于2017年2月16日在镇巴县医院行胃镜检查断为慢性浅表性胃炎;2017年7月12日于汉中市3201医院行肠镜检查诊断为直肠炎。入院前1周无明显诱因出现头疼,随后开始发热,发热呈阵发性,体温最高的38.7度,之后胸、腹部逐渐出现淡红色皮疹,皮疹逐渐蔓延至颈、躯干及四肢,无瘙痒。患者到当地医院就诊,给予输液治疗,体温逐渐降至正常,皮疹消退。入院前2天出现腹部疼痛不适,伴有腹泻,每天3-4次,为黄稀水样便,无粘液,无脓血,无里急后重感,患者再次到当地医院治疗,给予药物治疗,后逐渐出现发热,体温最高到40度,胸、腹部再次出现红色皮疹,并逐渐蔓延到躯干四肢,伴全身肌肉疼痛,同时腹泻症状加重,患者每天腹泻10多次,每次量少,为黄色稀水样便,有粘液,无脓血,呕吐,后全身浅表淋巴肿大,高烧不退。

既往史:既往有“腹痛、腹泻”病史1年,曾断为“慢性胃肠炎”,间断口服药物治疗,其症状时轻时重,否认糖尿病,心脏病史,否认肝炎、结核病史,否认输血史,否认药物过敏史,预防接种史不详。

查体:体温:38.8℃,脉搏:102次/分,呼吸:27次/分,血压:130/80mmHg。神志清,精神差,表情痛苦,自主体位,车推入病区,查体合作。全身皮肤及黏膜无黄染,头颅五官无畸形,颈软,双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音,无胸膜摩擦音。心浊音界无扩大,律齐,无异常心音,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,无心包摩擦音,周围血管征阴性。腹平坦,未见肠形及蠕动波,无腹壁静脉曲张,腹软,左上腹部及脐周压痛阳性,局部反跳痛、腹肌紧张,腹部未触及包块、肝脾肋下未触及,双肾区无叩击痛,移动性浊音阴性,肠鸣音约4次/分。双下肢无水肿。神经系统查体未见明显异常。

辅助检查:

血常规:

         白细胞:14.10×10^9/L,中性粒细胞比例:50.8%,红细胞:6.72×10^12/L,C反应蛋白30.16mg/L,血红蛋白:106g/L。

尿常规:

        pH:6.3;亚硝酸盐:(-);葡萄糖:(+1);比重:1.030;尿潜血:(-)。

血脂:

        胆固醇(TG):13.12mmol/L;甘油三酯(CHOL):8.74mmol/L;高密度脂蛋白:0.64mmol/L;低密度脂蛋白:2.81mmol/L。

        淀粉酶:336U/L

        总胆红素:108umol/L,白蛋白:66.8g/L

        腹部CT显示胰腺体积增大,实质密度不均匀,胰周渗出液增多。

诊断:1、急性重症胰腺炎2、急性肝损伤。


治疗过程:予重症监护,吸氧、心电监护、血氧饱和度监测、监测血压、血糖变化、动态血压监测,留置胃管,胃肠维持减压,留置导尿、严密观察胸痛变化。给予银杏达莫改善微循环,乌司他丁、奥曲肽抑制胰腺分泌,奥美拉唑抑酸、保护胃肠粘膜,给予糖皮质激素调节免疫,促肝细胞生长素和前列腺素E1脂质体促肝细胞生长,维生素、硫酸镁、氯化钾等药物维持水电解质平衡、营养支持对症治疗。由于体内炎症重,向家属告知病情,连续三天给予行三次血液灌流HA330)及三次床旁持续血液滤过治疗,灌流治疗2小时。     


治疗结果:3次血液灌加床旁持续血液滤过治疗后患者病情缓解,腹痛、腹胀明显减轻。TG由治疗前13.12mmol/L降至治疗后4.37mmol/L;CHOL由治疗前8.74mmol/L降至治疗后3.31mmol/L,详见图1。血清淀粉酶变化:由治疗前336U/L降至治疗后55U/L,见图2。之后继续药物积极治疗,逐渐有所好转。

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图1.治疗期间患者血脂的变化

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图2.治疗期间淀粉酶的变化

02

讨论

        本例起初由于腹部不适于2月检查治疗,诊断为慢性浅表性胃炎,5个月后由于腹部不适再次就医诊断为直肠炎,经治疗后症状有所缓解,但不排除胰腺炎可能。本次病情重,并伴有发热,经系统诊断为重症急性胰腺炎,并伴有肝损伤。对于急性胰腺炎“白细胞过度激活”被认为是引起胰腺病情加重、多器官功能衰竭以致死亡的重要原因。最近阐述的“第二次打击理论”及炎性因子的产生及其级联“瀑布效应”,炎症介质增加引起全身的毛细血管通透性增加,有效血容量不足,内稳态失调等诸多改变 机体应激水平增加可诱发SIRS,严重时发展为MODS。


        持续性血液净化治疗可以快速清除体内炎性介质,重新调节机体免疫系统,维持内环境稳定等优势。本例患者血脂异常增高,予以行血液灌流降血脂,而对于体内炎性介质清除持续性血液滤过可以起到一定效果,同时HA330血液灌流器可以清除大量炎性介质,可以起到组织瀑布级联反应的作用,快速清除体内炎性介质,改善内环境,为积极治疗提供良好的体内循环及内环境。