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1例血液灌流联合连续性血液净化救治甲状腺功能亢进危象的护理

时间 :  2017-04-25

李嵘 仲雅 路晓丽 张彦

作者单位:710032西安,第四军医大学西京医院肾脏内科

本文摘自《中华现代护理杂志》2010年第l6卷第5

 

【关键词】血液灌流联合;连续性血液净化;甲状腺功能亢进危象;护理

 

患者男性,57岁。既往有高血压病史 10余年,糖尿病病史5年,房颤病史4年,甲亢病史2年。于2009229日因活动后出现不能言语,无法与人沟通,继而出现嗜睡,伴流涎、饮水呛咳、皮肤多汗,大小便失禁等症状,诊断为:脑梗死(心源性脑栓塞),心律失常(心房纤颤)2型糖尿病,高血压病 3级收住院治疗。于37日患者意识呈浅昏迷状态,呼吸急促,多汗,心率160230次/min,血糖 22mmolL,血压 10060mmHg以下,血氧饱和度80%,痰多,腹泻。查甲状腺功能:FT3>50pmolLFT4>1130pmolLTSH<0.005uIUml。心电图提示:快速心房纤颤,陈旧性下壁心肌梗死,极度顺钟向转位。诊断为甲状腺危象。立即给予气管插管,呼吸机辅助呼吸,药物对症治疗。并行床旁连续性血液净化(CRRT)24h。患者病情迅速得到缓解,意识较前好转。行血液灌流 24h CRRT后复查电解质钾4.3mmolL,钠 146.8mmolL,氯 112.4mmolL,钙2.2mmolL,二氧化碳21.4mmolL;血糖 10mmolL。高钠血症及酸中毒情况已纠正,最终患者意识清楚出院。

讨论 甲状腺功能亢进(甲亢)危象属甲亢恶化的严重表现,且常并发心力衰竭、呼吸衰竭、休克和肝、。肾功能不全及水、电解质紊乱等,这些均是甲亢的晚期表现。一旦发生,病情凶险、病死率高,抢救治疗难度大。传统抢救甲亢危象主要为单纯药物疗法,抢救成功率较低。我科应用血液灌流联合 CRRT技术救治本例患者获得较好的疗效。

1.心理护理:向患者及家属讲解血液灌流联合 CRRT的优点,告诉患者连续性血液净化联合血液灌流时血流动力学稳定,溶质清除高,解除患者的顾虑和紧张心理,加强护患沟通,做好解释工作,建立互相信任的护患关系,以达到医护患的良好配合。提供患者安静、舒适的病房环境,使患者始终处在一个舒心的环境中。

2.血管通路的准备和护理:建立和维持良好的血管通路是保证治疗顺利进行的基本条件。选择中心静脉置管(股静脉)。置管时严格无菌操作,局部每天换药 2次,注意观察创口有无出血、红肿、分泌物,导管固定是否牢固。避免导管扭曲、贴壁甚至滑出,对烦躁不安的患者可适当使用镇静剂,必要时给予约束,以免血流不畅或导管脱落。中心静脉留置导管个体化封管抗凝,采用 1500的肝素液封管。治疗前常规消毒后回抽出管腔内上次封管时注入的肝素,同时可防止血栓进入血液循环。应尽量减少对导管的操作,防止交叉感染及血行感染。HPCRRT治疗需要的连接管路比较多,污染的概率相对增大,应严格操作规程,防止感染。各个管路接头都要紧密连接,防止空气进入体外循环,影响治疗效果。灌流器预冲时先灌注5%葡萄糖 500ml,流速 150200mlmin,防止低血糖发生及提高生物相容性。继之灌注含肝素 80mg0.9%氯化钠注射液 2000ml自下而上冲洗炭肾。冲洗时用手轻拍及转动炭肾,以排除气泡并去除微粒,勿用止血钳等金属器械敲打炭肾,防止敲裂。炭肾冲洗好后连接透析器及管路,再用内含肝素 80mg0.9%氯化钠注射液2000ml循环冲洗,以保证炭肾充分肝素化。注意冲洗液是否澄清,如有炭粒及时更换,防止炭粒栓塞[1]

3.加强巡视,防止凝血:随时观察 HPCRRT治疗中透析器、灌流器情况,如灌流器、透析器血液颜色加深,体外循环管道阻力增大,跨膜压与静脉压增大较快,提示有凝血的危险。超滤量过大是引起凝血又一关键性因素,因此超滤小于2kg。经及时适当追加肝素及用生理盐水冲洗灌流器、透析器和血路管,同时停止超滤,顺利完成了治疗。

4.病情观察:HPCRRT治疗时为防止凝血,加大抗凝剂的用量,加上树脂吸附血小板出现不同程度的出血倾向,主要表现穿刺部位渗血,口鼻腔黏膜出血及血尿。如出现此情况立即将肝素减量,治疗结束后用等量的鱼精蛋白对抗。HPCRRT联合治疗时,体外循环的血容量较多,易出现血压不同程度的下降。在不影响病情的情况下,可多保留些预充液进入体循环,血流量应从 50mlmin开始,观察血压脉搏和心律,10min内提高到 100mlmin后如血压稳定,可达到 150200mlmin。中途如有血压下降,可以减慢泵速,停止超滤、输血、补液,必要时应用升压药。治疗前床边准备压舌板、开口器、吸痰器等抢救器械及药物,防止空气和炭粒栓塞,一旦发生呼吸困难、胸闷加剧应立即终止灌流,采取抢救措施。

5.基础护理:患者病情危重,连续性血液净化治疗时间长,活动受限,生活不能自理,应做好口腔、皮肤等基础护理,动作应轻柔、仔细。保持床单位整洁、干燥,睡气垫床,防止皮肤压伤;观察有无出血及感染倾向;加强各种管道的护理,防止管道脱落、扭曲、打折等。

20世纪 80年代国内开始报道应用血液净化技术治疗甲亢危象,但具体应用何种血液净化技术,给予何种透析处方尚无定论。国内有报道使用血浆置换联合 CRRT救治亚急性重型肝炎合并甲亢危象以及电解质紊乱等成功的病例[2]。此例患者采用血液灌流联合连续性血液净化治疗,不仅清除了与蛋白结合的 T3T4等大分子物质,同时也清除了游离T3T4[3],调整体内的水、电解质及酸碱平衡,改善体内的内环境,使得患者心力衰竭、休克、神经系统改变等情况迅速缓解,同时血液透析滤过可能清除了甲亢危象时未得到重视的其他毒素,从透析前的甲功变化观察可以看出血液灌流联合CRRT对,T3T4的清除效果十分明显。停止血液灌流后FT3FT4有回升现象,但继续治疗 FT3FT4最终下降。本病例救治结果显示,通过血液灌流联合床旁血液净化技术治疗甲亢危象非常有效,成功抢救了患者的生命,与血浆置换治疗比较,其费用低,操作简单,设备要求低,节约血浆,减少感染等优点,但此治疗需与常规抗甲状腺治疗同时实施。

 

参考文献

[1]伍丽珍,邱晶,沈雪美,.血液灌流联合血液透析的临床应用及护理.现代护理,2006,12(9):859.

[2]周莉,徐伟钧,付平,.血浆置换联合 CVVH抢救甲亢危象、重症肝炎和电解质紊乱 1.华西医学 ,2008,23(2):378079.

[3]秦晓新,涂燕红,王红,.甲亢危象的血液净化治疗.中国急救复苏与灾害医学杂志,2007,2(10):622-623.