医学常识

什么是多脏器功能障碍综合征(MODS)?

时间 :  2016-09-29

发布时间:2011-08-25

多脏器功能障碍综合征(MODS)概念及定义
  由感染、创伤、 急性重症胰腺炎 等急危重病同时伴有2个以上器官功能改变构成的综合征称之为多脏器功能障碍综合征(MODS)。“功能障碍”这一术语意味着在这一过程中,器官功能不能够维持机体的平衡和稳定。因此,多脏器功能障碍综合征(MODS)主要是描述多发的,进行的动态的症状和体征变化并且与发病机制有关,与以前使用的概念多脏器功能衰竭(MOF)相比,MOF强调了结果,多脏器功能障碍综合征(MODS)强调了这一过程中动态的性质。因此,必须认识到以下几点:
  1.多脏器功能障碍综合征(MODS)强调了器官功能不全是一个连续性过程;
  2.多脏器功能障碍综合征(MODS)概念提高了对器官功能不全的识别,便于在这一综合征的演变早期过程就能够进行有较治疗。
  3.多脏器功能障碍综合征(MODS)概念在整个过程中,器官功能的变化作为判断预后的主要指标并能够在整个过程中进行严密观察,可以判断量化疾病严重程度,即在这一动态过程中,知道病情变化的某一阶段的表现。
  4.在多脏器功能障碍综合征(MODS)不同阶段可以进行干预治疗。

 多脏器功能障碍综合征(MODS)可以分为原发性和继发性:原发性多脏器功能障碍综合征(MODS)是打击的直接结果,器官功能不全发生早,并与打击本身有直接关系。原发性多脏器功能障碍综合征(MODS)多见于创伤,如:肺挫伤、过度输血造成的凝血障碍等。在原发性多脏器功能障碍综合征(MODS)发生发展的过程中,异常过度的机体炎症反应参于不象继发性多脏器功能障碍综合征(MODS)那样明显和有根据。继发性多脏器功能障碍综合征(MODS)并不是机体对打击本身起反应,而是作为机体反应的结果,它在全身炎症反应综合征(SIRS)过程内发生。

多脏器功能障碍综合征(MODS)与全身炎症反应综合征(SIRS)、脓毒症的关系
  机体对感染产生的全身反应称之为 脓毒症(sepsis 。很显然相似甚至是相同的炎症反应可以在非感染时也发生如创伤和急性胰腺炎。为了概括由感染和非感染导致的炎症反应这一现象,所以1991年美国胸科医师学会危重病医学(ACCP/SCCM)联席会议委员会提出全身炎症反应综合征(SIRS)的概念。其表现为:
  1.36℃<体温<38℃;
  2.心率>90次/分;
  3.呼吸>20次/分Paco2<32rnmHg;
  4.WBC>12000/mm3幼稚细胞>10%。
  其机制是由促炎介质和抗炎介质失去平衡所产生的一系列连续反应或瀑布效应。由此可以看出全身炎症反应综合征(SIRS)是一个连续过程,是在初始远隔器官发生炎症反应的全身性活动。在这一过程中,感染、脓毒症和全身炎症反应综合征(SIRS)是同义词。假定SIRS脓毒症是一个连续性过程,多脏器功能障碍综合征(MODS)可以被理解为以SIRS脓毒症为特征的疾病最严重的阶段。结果将发展为器官功能不全包括急性肺损伤、休克、肾功能衰竭,最终为多脏器功能障碍综合征(MODS)和MOF而死亡。

多脏器功能障碍综合征(MODS)发病机制
  感染、创伤、急性胰胰炎、烧伤患者均可发生多脏器功能障碍综合征(MODS),这些病因根本不同的疾病发生多脏器功能不全,使临床医师和研究者困惑了许多年。近年来许多资料提示多脏器功能障碍综合征(MODS)可能并不仅仅是由于感染本身,而是来自于全身性的炎症反应。今天许多证据表明由细胞因子释放、微循环,内皮与白细胞的相互作用,内脏和2次打击理论诸多因素导致多脏器功能障碍综合征(MODS)的发生。

  1.感染:
  较早的文献报道,隐匿的未控制的脓毒症是多脏器功能障碍综合征(MODS)的主要原因之一,但许多具有"脓毒"表现的患者未找到微生物存在的证据,所以建议用脓毒综合征或 SIRS来表示这些未有感染灶的危重病人。感染作为多脏器功能障碍综合征(MODS)的触发因素时,其感染灶常在腹腔内,脓毒症的许多表现是由细菌的细胞壁引起的~内毒素。给动物注射内毒素可发生类似人类脓毒症的临床特征。内毒素刺激宿主产生大量细胞因子,如补体、凝血因子、花生四烯酸代谢物和细胞因子,这些细胞因子部分或全部通过自我放大形成瀑布性炎症反应,最终导致多脏器功能障碍综合征(MODS)。

  2.巨噬细胞
  大约50%的多脏器功能障碍综合征(MODS)找不到感染灶,而且多脏器功能障碍综合征(MODS)开始多为远隔器官的损伤或衰竭,推测可能是由某些细胞因子或由激活的巨噬细胞释放的产物引起,这一假说经动物实验和临床观察而得到支持。例如:给自愿者注射TNF-d可导致类似于SIRS和多脏器功能障碍综合征(MODS)的表现。在感染或组织损伤部位巨噬细胞活化可以清除细菌或细胞碎片,但是巨噬细胞过度活化可产生大量的细胞因子,造成远隔器官的损伤。而且其产物可进一步激活中性粒细胞、内皮细胞并刺激其它促炎介质的产生,造成SIRS和多脏器功能障碍综合征(MODS)。

  3.微循环(缺血再灌注损伤)
  休克不但使氧输送改变缺血再灌注现象,可促进内皮与白细胞相互作用恶化进一步导致多脏器功能障碍综合征(MODS)。持续缺氧使三磷酸腺苷产生减少,造成不可逆的细胞损伤,缺血再灌注可造成更大的损伤,这是因为在缺血时黄嘌呤酶作用于次黄嘌呤形成有毒的氧自由基。另外,缺血再灌注损伤时可产生大量的NO,NO结合过氧化物阴离子形成过氧化亚硝酸,过氧化亚硝酸是作用时间较长的强氧化剂可使脂质过氧化,脂肪蛋白质分解,直接导致细胞损伤。而且血浆亚硝酸水平(产生NO的指标)与 多脏器功能障碍综合征(MODS)计分呈良好的相关性。这意味着NO与多脏器功能障碍综合征(MODS)病理生理机制有关。

  4.内皮与白细胞相互作用。
  内皮与白细胞相互作用导致组织损伤是SIRS和多脏器功能障碍综合征(MODS)早期发病过程中的关键步骤,细胞因子和氧化剂使内皮细胞从静止状态转变为具有促炎和促凝的表型,使组织因子和粘附分子表达分泌血小板激活因子(PAF)IL-8,白细胞粘附到内皮使中性粒细胞介导微血管损伤。在动物实验中,通过抑制中性粒细胞内皮的相互作用,可降低出血性休克造成的组织器官损伤,表明它们在多脏器功能障碍综合征(MODS)的发病中起一定作用。

  5.多脏器功能障碍综合征(MODS)的肠源性理论
  在许多未发现有明确感染灶的多脏器功能障碍综合征(MODS)患者中,约30%有菌血症存在。由此可以推测肠源性细菌及其产物可能与导致多脏器功能障碍综合征(MODS)有关,这一假说在临床上进一步得到了支持。脓毒血症患者肠粘膜通透性增加,近来在对创伤患者的研究中进一步证明,在创伤患者肠内细菌可以发生易位,不管是伴有或不伴有多脏器功能障碍综合征(MODS)的创伤患者,在其门脉或肠系膜淋巴结中有细菌存在。有的作者进一步证明,"细菌来自于肠系膜淋巴结而不是门脉血浆。在同一类型的大鼠休克模型中,休克前阻断其肠系膜淋巴可以防止发生急性肺损伤。这就更进一步提示远隔器官的损伤是由来自于肠系膜淋巴的细胞因子介导而非门脉循环。这就更进一步明确多脏器功能障碍综合征(MODS)的肠源性学说包括肠源性炎症、因子和细菌的共同作用。

  6.多脏器功能障碍综合征(MODS)的二次打击理论
  多脏器功能障碍综合征(MODS)是由多次损伤而不是一次性事件的结果。这些损伤中的每一次可能无临床意义,但可以激活宿主的免疫系统,以致对以后的次级量的事件的炎症反应加剧,演变为SIRS、ARDS、多脏器功能障碍综合征(MODS)。因此提出"二次打击"理论。此理论可以解释创伤、烧伤患者如何转变为非致命的感染,最终激发演变为多脏器功能障碍综合征(MODS)而死亡。

  事实上有关多脏器功能障碍综合征(MODS)的许多假说均是重叠的在初始损伤或一系列损伤后,巨噬细胞激活肠屏障障碍和微循环损伤导致全身多个系统均被激活。例如内毒素或细菌与全身组织细胞作用的结果是释放细胞因子、氧自由基、中性粒细胞蛋白酶,激活内皮细胞、刺激补体和凝血系统。所以初始事件如腹内感染、创伤或出血性休克可致分解反应,正常稳态被打破,建立导致多脏器功能障碍综合征(MODS)的新的恶性循环。

多脏器功能障碍综合征(MODS)的防治
  严格地来讲当危重病发展到多脏器功能障碍综合征(MODS)阶段治疗仅限于对症和器官功能的支持,而且收效甚微。因此对多脏器功能障碍综合征(MODS)的治疗要从危重病一开始即开始,而对疾病的各种治疗也即是对多脏器功能障碍综合征(MODS)的治疗。从这一点可以说对多脏器功能障碍综合征(MODS)而言,预防甚于治疗,即预防是最好的治疗,其措施以预防和降低ARDS和多脏器功能障碍综合征(MODS)的危险因素为最重要。

  1.复苏阶段:
  由于缺血再灌注损伤是多脏器功能障碍综合征(MODS)的重要发病机制之一,因此对有发展为多脏器功能障碍综合征(MODS)的高危患者如创伤、休克、感染等及时积极合理地液体复苏是预防的关键。其目的是恢复维持理想的组织灌注和氧合。使用液体为晶体液和胶体液合理匹配。同时要严密监测血气、血清乳酸、使用漂浮导管计算氧输送和氧耗以指导液体复苏,有条件的可使用胃粘膜张力计以测定胃PHi。

  2.手术干预:
  对于需要手术处理的患者要积极地早期手术治疗。危重病围手术期时要密切监护将有助于减少漏诊(如:腹腔贯通伤漏掉腹内空腔脏器伤)和术后错误处理(如静脉给液量过多)降低MDOS的发生率。另外对所有创伤早期积极地治疗可减少防止宿主对损伤的过度免疫反应,加速重建正常组织稳态。去除坏死和感染的组织将有助于减少伤口细菌负荷量,限制巨噬细胞活化使局部免疫机制正常化,降低感染和炎症的过度激活预防多脏器功能障碍综合征(MODS)的发生。

  3.ICU阶段:
  ①严重的感染(上呼吸机院内获得性肺炎)由多种抗药性的G-菌引起,例如假绿脓单孢菌应联合协同治疗(氨基式类,β-内酰胺类、头孢类)或用第三代头孢广谱抗生素,第三、四代喹喏酮类药物。高危病人对侵入性真菌感染早期经验性治疗~用抗真菌防治。

 ②营养支持在防治脓毒症并发症和多脏器功能障碍综合征(MODS)也很重要。多脏器功能障碍综合征(MODS)与高分解代射有关,以蛋白质分解和高血糖为特征,对多脏器功能障碍综合征(MODS)高危病人应给予高于正常比例的蛋白和热量以额外补充营养对这些病人有益。肠道进食优于非肠道,这是因为前者对维持胃肠道粘膜屏障功能有益。在肠道营养不能实现时,应该用非肠道营养。

  ③呼吸和循环的支持、对低氧血症者及早使用机械通气以纠正低氧血症,对心血管受损时及时合理地应用血管活性药物,并用漂浮导管进行血液动力学监测以提供用药证据。

  ④ 血液净化
  在危重病时由低血容量和血栓缺血造成肾血流量减少,极易导致急性肾功能衰竭。此时除积极扩容外,及早实行人工透析,清除尿素和肌酸等有毒物质外,还可以清除过多的炎性介质和细胞因子及内毒素,有利于改善多脏器功能障碍综合征(MODS)的临床表现或预防进入多脏器功能障碍综合征(MODS)。

  总之,多脏器功能障碍综合征(MODS)的防治与其病理生理机制密切相关。要牢固树立从疾病开始即进行防治和全身整体治疗的观念,正确应用各种防治手段和方法,这样才是治疗成功的关键。