医学常识

什么是多发性创伤?

时间 :  2016-09-29

发布时间:2011-09-21

一、定义
        在同一致病因素下,使两个或两个以上解剖部位或脏器受到严重损伤,其中有一处是危及生命的或合并休克。因此,凡具有以下两条或两条以上的均可诊断多发性创伤。①颅脑外伤:颅骨骨折、颅内血肿、脑挫伤或裂伤、领面部骨折②颈部损伤:大血管损伤或颈椎损伤③胸部损伤:多发肋骨骨折、血气胸、心、肺、气管、纵膈、横膈和大血管损伤④腹部损伤:腹腔内实质、空腔脏器损伤、出血、后腹膜血肿⑤脊柱骨折伴有神经损伤⑥骨盆骨折伴有休克⑦上肢长骨干、肩胛骨骨折⑧下肢长骨干骨折⑨四肢广泛撕脱伤◎泌尿、生殖系损伤:肾、膀胱、子宫、尿道、阴道破裂。

二、多发性创伤的临床特点  
        1、多发性创伤的发生率高.从我国死亡顺因来看,1957年创伤占第9位,到1975年上升到第7位,1995年仅次于心脑血管疾病和肿瘤的死亡占第四位,20世纪90年代初,世界上每年就有70万人丧生车轮下,在美国34岁以下人群创伤死亡占首位。       2、发病者大多为年青、健康、有劳动力的青壮年,18-60岁的约占75%。  
        3、多发性创伤病情复杂,容易漏诊,其原因(l)未能按多发伤处理程序重点进行(2)多发伤者伤后有意识障碍(3)接诊的临床医师专业知识的局限性(4)被表面的或易于观察到的伤情所左右(5)只知局部受伤,而不知局部所引起的并发症(6)闭合性损伤或内脏损伤在伤后短期内缺乏明显的症状和体征。  
        4、多发性创伤处理复杂,常易顾此失彼。如颅脑外伤可有血压升高,在伴有内脏损伤时,可出现血压下降,此时严密观察伤情,仔细进行检查尤为重要。  
        5、受伤脏器对机体的打击不是简单的1+1=2的影响,而是严重影响全身状况,甚至危及生命。  
        6、多发性创伤并发症多,死亡率高。  
        7、涉及多部位、多脏器的多发性创伤,专科医生知识面狭窄,在诊治中常由于过多的会诊延误抢救时间,也容易发生推诿。

四、多发性创伤的病理生理改变  
        1、机体处于应激状态  
        多发伤对机体是一种强烈的、有害的刺激,致使机体产生了一系列的神经、内分泌变化。  
        (1)心率加快、心肌收缩加强、心排量增加、外周血管收缩以保证冠状血管和脑血管的循环血量。  
        (2)胰高血糖素分泌的增加,促进糖原分解,外周组织对葡萄糖利用减少,使机体呈现高血糖。生长激素分泌增加,促进了脂肪分解,抑制葡萄糖的利用,血浆游离脂肪酸增加,蛋白分解减少。  
        (3)抗利尿激素和醛固酮分泌增加,减少了水分的排出、尿量减少、保钠排钾有利于维护血容量。  
        (4)β-内腓肽合成增加,可产生镇痛作用和降低血压作用。  
         2、机体呈高代谢率  
        高血糖、脂肪动员分解加强、血中游离脂肪酸和酮体明显增高,蛋白分解加强,合成减少,机体呈现负氮平衡。  

五、严重多发伤的急救
        原则:首先考虑挽救生命、积极救治、不放弃任何救治可能、先处理威胁生命的窒息、严重出血和胸部开放伤,后处理休克和骨折,急救时必须操作轻柔、细致正确、避免增加创伤。VIPC(ventilation infusion pulsation control bleeding)是适用于严重多发伤伤员的快速、易记、不遗漏的急救内容。
        Ventilation:保持呼吸道的通畅、给氧和支持通气,在颅脑损伤、昏迷、颌面、颈部、颈椎损伤、胸部张力性气胸时,显得尤为重要。
        Infusion:补液、输血扩充血容量补偿细胞外液,严重多发伤的失血性休克,在充分估计失血量的前提下,预以快速大量的补充液体和血。
        Pulsation:心脏监护维护心房功能心脏复苏。严重多发伤伤员,除可能发生失血性休克外,也应考虑心源性休克可能,如心包填塞张力性气胸等。
        Control bleeding:控制出血。

六、严重多发伤的治疗
        1、保持呼吸道的通畅
        包括清除口腔内异物、血块和堵塞物、托起下领、人工呼吸、环甲膜穿刺、气管内插管和及时处理血气胸和连枷胸等。
        2、止血
        明显出血可用加压包扎,一般均能控制出血,除非有大血管出血才须使用止血带止血,隐匿性出血主要是找到出血处,才能有效控制出血。
        3、封闭胸部开放伤口
        胸部开放伤口、连枷胸应及时予以遮盖敷料,可减少缺氧,避免死亡。
        4、抗休克治疗
        严重多发伤性休克,补充血容量是成功的关键,因此可在半小时内输人1000-2000ml液体,包括平衡液、代血浆和右旋醣酐,为防止发生间质水肿,可输入血、血浆和白蛋白,而在有活跃出血情况下,延迟液体复苏优于即时液体复苏,高渗溶液使用时,注意会增高血压加重出血。
        5、各器官系统损伤处理原则
        6、创伤的再审定
        为防止遗漏诊断、伤情的动态观察、应反复检查伤员的伤情,以便及时诊治,减少并发症,降低死亡率。
        7、严重多发伤的营养问题
        在创伤后机体发生了内分泌和代谢的改变,呈现高代谢,蛋白分解大于合成,机体呈负氮平衡,无足够的能量、氮源和其它营养物质,来修复创伤,此时的营养支持,实际上是治疗的一部分。
        8、并发MODS问题
        9、严重多发伤的手术治疗问题
        多发伤的病情严重,发病机制错纵复杂,病变相互影响,形成恶性循环,如及时手术可阻断恶性循环,使病人摆脱危重状态,处理不当,手术能加重病情,因此,严格掌握手术适应症甚为重要,及时掌握手术时机,合理安排手术先后顺序,一般按抢救、急诊和择期手术顺序进行,先颅脑、后胸腹、最后四肢脊柱;先无菌、后有菌;有时也可急诊手术与择期手术同时进行,其优点免受再次手术的痛苦,减少术后牵引和卧床的并发症,减轻伤痛,方便术后护理,便于早期功能锻炼,减少医疗费用,缩短住院时间,抢救手术指须立即进行不能拖延,如大中血管和实质脏器的出血,有血液动力学的不稳定等.急诊手术,如实质脏器的出血,但血液动力学尚稳定等;择期手术可安排在生命体征完全稳定后,如闭合性骨折的内固定等。