医学常识

血液净化相关新技术

时间 :  2016-09-29

发布时间:2013-07-17

中山大学附属第五医院 血液净化中心李宓


连续性血液净化(CBP/CRRT)
治疗性血浆净化 (Plasmapheresis)
治疗性血细胞净化(Cytapheresis)

连续性血液净化(CBP/CRRT)

连续性血液净化治疗的命名
静脉-静脉缓慢连续性超滤(V-VSCUF)
Veno-venou slow continuous ultrafiltration
连续性动脉-静血液透析(CAVHD)
连续性静脉-静脉血液透析(CVVHD)
连续性动静-脉血液透析滤过(CAVHDF)
连续性静脉-静脉血液透析滤过(CVVHDF)
 
清除物质的主要方式
弥散
对流
吸附
 
CBP的适应症
容量负荷过多(HD患者)
  -急性肺水肿
-血流动力学不稳定
 
心力衰竭(泵衰竭)
  -用利尿剂无效
  -应用正性肌力药后仍无效

ARF(合并以下情况)
-血流动力学不稳定
-心脏外科手术后
-心肌梗塞
-败血症
-心功能衰竭
-脑水肿
-有高分解代谢
-需静脉营养

CRRT在非肾脏疾病中的适应症
-全身炎症反应综合征(SIRS)
-多器官功能障碍综合症(MODS)
-急性吸呼窘迫综合症(ARDS)
-挤压伤综合症
-乳酸酸中毒
-慢性心力衰竭
-肝性脑病
-药物或毒物中毒
-重症胰腺炎
-肝肾移植
-高钠与低钠血症

血管通路建立
直接穿刺建立
中心静脉置管
注意:颈内V、锁骨下V置入长度<15cm(右)、左<20cm
并发症:出血、血栓、血管狭窄、感染(治疗1~6周)。


血细胞净化的现状
淋巴细胞净化
末梢血离心法
高分子材料吸附柱(聚酯细纤维无纺布)
可选择性吸附淋巴细胞,对多发性硬化症、SLE、MRA等的治疗,有报告有效

中性粒细胞净化
伴有中性粒细胞增多的晚期癌症
炎症性肠病(如溃疡性结肠炎、克隆氏病)
一次吸附治疗可减少白细胞109左右,白细胞数很快恢复,但可保持临床症状的持续改善
除可减少细胞数外,还能使白细胞的功能发生改变,例如表面抗原性改变,某种细胞因子释放
 
血浆净化
定义:血浆净化是体外循环过程中,利用免疫医学工程学和血浆置换相关技术介入的免疫机制的调节,从这个意义上讲,血浆净化也是体外免疫调节(Extracorporeal immunomodulation)的一种重要技术

纲要
血浆净化的技术分类
血浆净化的技术原理
血浆净化的临床应用
血浆净化的适应证

血浆净化的技术分类

血浆净化-介入体液性免疫调节

血浆交换
——全血浆交换
——成分血浆交换:双重滤过血浆分离交换、冷冻滤过分离交换、盐析血浆分离交换
血浆吸附
——特异性(生物学的)免疫吸附
——非特异性(非生物学的)免疫吸附

血浆净化的技术原理

全血浆交换
1915年Abel等提出了血浆清除法
60年代出现间断性血细胞分离机
70年代出现膜式血浆分离装置
在临床应用时,患者体内被分离出来的血浆丢弃后,需要补充新的血浆或代用品,所以这一技术也称血浆置换(plasma exchange)
现在可以选择分离血浆中某一种成分,也称血浆成分分离。

血浆成分交换
双重血浆滤过血浆净化法(Double filtration plasmapheresis, DFPP)
冷却滤过法(Cryofltration)
盐析分离技术
其中以DFPP为最常用。

DFPP的作用原理
DFPP是一种分别滤过(Differential filtration),即在体外循环的回路中装置有两个不同孔径膜的滤过器。一次膜为血浆分离器,用于从全血分离血浆,所用分离膜目前还没有多大选择的余地。二次膜为血浆成分分离器,膜孔径比一次膜小。膜的滤过特性用筛系数表示,选用不同种类和不同筛系数的膜可以分离不同分子量的蛋白质成分。临床使用时可根据期望分离的成分选择不同的血浆成分分离膜。

血浆成分分离膜
专为选择性除去低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)而开发的,血浆白蛋白丢失较少,一般不需要补充液
为清除免疫球蛋白而开发的,由于免疫球蛋白分子体积与白蛋白接近(约为200~1000kd),因而不能将免疫球蛋白与白蛋白严格分离。对免疫性疾病如重复多次进行DFPP治疗,则难免不发生低白蛋白血症

血浆吸附
生物学吸附法
化学吸附法
物理学吸附法
生物学吸附法 用固定的DNA作为吸附材料,利用DNA与抗DNA抗体的特异性结合,临床用于除去SLE患者的抗DNA抗体的体外免疫吸附
固定乙酰胆碱受体(AchR)的吸附材料,以特异性除去重症肌无力的病因物质抗AchR抗体为目的;抗原的一部分使用化学合成肽结合于多孔性粒子
以抗LDL抗体作为吸附材料,将抗LDL抗体固定于琼脂糖CIAB,用于特异性吸附除去LDL以治疗高胆固醇血症
用蛋白A作为吸附材料,以二氧化硅作为载体填充蛋白A吸附柱,临床用于特发性血小板减少性紫癜(ITP)、晚期乳腺癌的治疗、SLE、肾移植前后清除PLA。

化学吸附法
以苯丙氨酸(Phenylalanine)作为吸附材料,用聚乙烯醇串珠固定苯丙氨酸的吸附柱,临床适用于恶性类风湿性关节炎(MRA)、慢性风湿性关节炎(趾)、SLE、多发性硬化症、格林—巴利综合症等的治疗

以色氨酸(Tryptophan)作为吸附材料,用聚乙烯醇串珠固定色氨酸的吸附柱,临床用于重症肌无力、慢性炎性脱髓鞘性根神经炎、格林—巴利综合症的治疗。特别是对抗AchR抗体的除去具有较高的效率

以ABO血型抗原作为吸附材料(Biosynsorba),用于除去ABO血型的抗A抗体和抗B抗体。在二氧化硅串珠上以共价键结合固定血型抗原物质的三糖类(半乳糖胺—半乳糖),进行血浆灌流与血浆中抗A、抗B抗体特异性结合,以吸附除去。适用于血型不配合的肾移植、骨髓移植等器官移植。在移植前除去血型抗体

物理学吸附法
以硫酸葡聚糖作为吸附材料,用于LDL的选择性除去,临床适用于家族性高胆固醇血症、伴有高胆固醇血症的灶性肾小球硬化症、伴有高胆固醇血症的闭塞性动脉硬化症及SLE等疾病的自身抗体的吸附
以苯乙烯二乙烯苯(Stylendivinylbenzene)为吸附材料的,临床用于人工肝脏支持治疗的胆红素和胆汁酸的吸附

血浆净化的临床应用
全血浆置换法
血流量平均为70~150ml/min
血浆分离量平均为25~30ml/min。
血浆处理量平均为:2500~3000ml。
治疗时间平均为143±7min。
抗凝剂使用:一般普通肝素。
抗凝剂用法:首剂2000/3000单位;持续500~1000单位/小时。
取血途径:股静脉

血浆置换的频率与交换量视接受血浆置换患者的病情和不同疾病的治疗效应而定。
开始治疗时,一般每周2~3次,维持治疗每月1次。每次交换量2~3L。或者按下式计算:
       血浆置换量:体重× (1-红细胞压积)/13

血浆置换后体内血浆蛋白变化的动力学规律是:血管内蛋白质减少后,血管外蛋白迅速返回血管内,血浆蛋白量呈指数式上升,一般24~48小时后重新达到血管内外平衡,随后蛋白的增加主要靠自身合成。因此,每隔1~2天做一次血浆置换.

双重血浆成分分离法
传统常规方法
血流量平均为100~120ml/min。
血浆分离量平均为25~30ml/min。
血浆处理量平均为4056±157ml。
治疗时间平均为143±7min。
抗凝剂使用:一般普通肝素。
抗凝剂用法:首剂2000/3000单位;持续500~1000单位/小时。
取血途径:股静脉

MARS白蛋白循环血浆透析法
由聚砜制成的非对称可通透性膜,一侧与病人血液接触,另一侧与白蛋白透析液接触
透析中一个闭合透析液循环回路将血浆中蛋白结合毒素转运到膜上
膜上已与毒素结合的白蛋白,再连续经过活性炭柱和离子交换树脂的吸附循环后再利用,这个系统称为MARS

MARS白蛋白循环血浆透析法是在传统的CVVH系统(静脉血液透析)的基础上,通过MARS系统清除蛋白结合毒素,通过碳柱、离子交换树脂和血液透析(CVVH)的超滤作用清除水溶性毒素。分子量>50X105道尔顿的分子(例如:与特殊载体蛋白结合的激素和生长因子)不能从血浆中去除


全血脂蛋白吸附
——用于治疗家族性高脂血症

血浆免疫球蛋白吸附(免疫吸附)
——临床上主要用于治疗自身免疫性疾病及一些传统药物和手术方法难以奏效的免疫介导性疾病
 

血浆净化的适应证
肾脏病
肺出血肾炎综合症
急进性肾炎
 IgA肾病
 膜增殖性肾小球肾炎Ⅱ型
 狼疮性肾炎
 肾移植前排除受体内预有的淋巴细胞毒抗体
 肾移植后的急性排斥

神经系统疾病
 重症肌无力
 格林巴利综合征    
 Eaton-Lamberr综合征    
 多发性硬化   
 慢性感染性脱髓鞘性多发神经病

血液系统疾病
自身免疫性溶血性贫血
输血后紫癜  
血友病
多发性骨髓瘤及副蛋白血症合并肾衰
韦格氏肉芽肿
异型输血
溶血性尿毒症综合征

代谢与内分泌疾病
甲亢危象
高脂血症  
I型糖尿病

风湿性疾病
系统性红斑狼疮性肾炎
类风湿关节炎
多动脉炎引起的肾损害

其他疾病
肝昏迷
原发性胆计性肝硬化
天疱疮