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邢卉春教授:重症肝病的治疗进展

时间 :  2017-01-18

       一、重症肝病的定义
  重症肝病的定义目前还不明确,教科书上并没有这一术语,暂且认为重症肝病是临床上比较常见的一大类病情重、复杂、难于控制的临床情况,应该包括重型肝炎、肝衰竭等。
  重型肝炎是病毒性肝炎的一个类型,分为急性、亚急性和慢性,其中亚急性及慢性又可分为早、中、晚三期。当病毒性肝炎患者出现极度乏力、消化道症状明显、迅速出现Ⅱ度以上(按Ⅳ度划分)肝性脑病,凝血酶原活动度低于40%并排除其他原因,肝浊音界进行性缩小,黄疸急剧加深表现时,可考虑为重型肝炎
  肝衰竭是多种因素引起的严重肝脏损害,导致其合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿,出现以凝血机能障碍和黄疸、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群。根据我国2012版指南,肝衰竭可分为急性、亚急性、慢加急性(亚急性)和慢性肝衰竭。
       二、重症肝病的主要病因
  临床上引起肝衰竭的原因有很多,除了药物、毒物、酒精、自身免疫和病毒性肝炎等直接损伤肝脏的因素可以造成肝衰竭以外,其他诱因也会加重肝脏的损伤,如合并感染、急性缺血。临床上,曾有患者因心梗造成心衰、心功能不全,进而导致肝脏血液供应不足、休克,当生命体征和血液动力学恢复时,检查发现肝损伤非常重。
  邢卉春教授强调:“需要特别提到的是原先有病毒性肝炎、肝硬化病史的患者。一些患者经抗病毒治疗后效果非常好,认为疾病已治愈,不需要再用药,因而自行停药,但停药后出现了急性炎症活动,最终导致肝衰竭。因此,在患者治疗期间需要反复强调停药后可能出现的急性炎症活动,避免不合理停药引起的肝衰竭。”
       三、及时、合理的救治可以极大地提高患者生存率
  对于肝衰竭的治疗主要以综合治疗为主,包括内科综合治疗、人工肝支持系统和肝移植/干细胞移植治疗,及时、合理的救治可以极大地提高生存率。有证据表明,肝功能衰竭出现到肝功能不可逆最低限之间的时间窗口是HBV-ACLF治疗的黄金窗口期。

  1. 内科综合治疗。临床上,首先采用内科综合治疗,包括一般治疗、病因治疗和并发症治疗。一般治疗,即支持与对症治疗,包括休息、加强病情监护、营养支持、支持治疗(如水、电解质、酸碱平衡的调整)、保肝、抗炎、促肝细胞再生等。病因治疗是关键、要积极除去诱因,如HBV感染引起的肝衰竭患者,需及时抗病毒治疗。并发症治疗,包括[肝性脑病(HE)、消化道出血、肝肾综合征(HRS)、继发感染]治疗,与前几年相比也有一些相关的进展。
  邢卉春教授强调:“重症肝病本身是一个各种状态、各种原因造成肝脏功能衰竭的大概念,病因不一样,其相应的治疗方法也不一样。治疗的首要原则是去除病因,如对于病毒性肝炎造成的肝衰竭而言,抗病毒治疗是最重要、最关键的措施。近年来,在这方面有很大的进展,大家越来越认识到抗病毒治疗可显著改善患者预后和提高生存率。”
  2. 人工肝支持系统。目前的人工肝治疗包括非生物型人工肝和生物型人工肝,以非生物型人工肝为主,生物型人工肝的治疗还在探讨和研究中,已有一些动物实验的研究,但是并没有特别成熟地应用到临床当中。非生物型人工肝,即血液净化,包括血浆置换或者血浆置换联合血液透析滤过、血浆灌流;基于白蛋白透析的多种血液净化方法的联合系统,包括白蛋白透析吸附系统(包括单次白蛋白通过透析、重复白蛋白透析、分子吸附再循环系统)等;1h低剂量血浆置换联合5h血浆循环吸附滤过治疗。生物型人工肝以人工培养具有活性的肝细胞为基础,与生物反应器相结合,构建的体外生物反应装置,生物人工肝系统主要有HepatAssist、ELAD、MELS、BLSS、AMC.BAL,技术尚不成熟。
  3. 肝移植/干细胞移植。肝移植是慢性肝衰竭的根本治疗手段。另外,对于肝衰竭状态的治疗,近年来有很多学者在进行干细胞移植方面的研究。干细胞是一类具有不同分化潜能,并在非分化状态下自我更新的细胞。干细胞被移植到适当的损伤肝脏靶位,可以增殖、重建肝组织,恢复肝功能。
  邢卉春教授指出:“肝再生医学的研究可望为治疗重症肝病提供新方法,但总体而言还是任重道远,目前仍然有很多问题需要进一步地探讨,期望它能够给患者带来福音!”
       四、乙型肝炎相关重症肝病,需及时、积极抗病毒治疗

  对于乙型肝炎病毒感染引起的肝衰竭患者,需要及时、积极的进行抗病毒治疗。目前对于乙型肝炎的抗病毒治疗主要包括核苷(酸)类似物和干扰素治疗,但肝衰竭是干扰素应用的禁忌证,所以只能选择核苷(酸)类似物。对于具体药物的选择,越来越多的学者强调应尽早使用强效、低耐药的药物,这是广大患者和基层医生都应该认识到的。此外,从肝衰竭患者治疗的角度看,这也是病因治疗,清除病毒至少能够给患者提供一个更好的肝脏恢复的基础。
       五、人工肝在重症肝病中仍占重要地位
  在内科综合治疗的基础上,如果患者肝衰竭逆转的迹象不明显,则需要考虑人工肝治疗,这也是临床中常用的治疗措施。非生物型人工肝在肝衰竭的治疗中起了很大的作用,其中急性肝衰竭的患者有可能通过人工肝治疗,使机体状态出现明显好转和恢复,通过身体内环境的改善使患者肝细胞自身出现再生,最终促进疾病的逆转,在临床工作中也有很多这样的病例。
  对于慢性肝衰竭,虽然肝移植是最根本的治疗手段,但是有很多因素制约了肝移植能否实现。对于因为各种因素不准备做肝移植的慢性肝衰竭患者,人工肝并不能改善患者的远期预后;但是对于准备要做肝移植的患者,人工肝是一个桥梁,为等待肝源及肝移植做好准备,使患者有机会获得肝源、接受肝移植。综上所述,人工肝在重症肝病患者的治疗中仍发挥重要作用。
       六、微生态调节剂可调整肠道菌群,有利于肝衰竭的恢复
  肝衰竭患者常常出现肠道功能障碍,表现为肠黏膜的水肿和通透性增加,导致肠道的一些内毒素、毒性物质和细菌直接渗透到血液中。在肝衰竭时,不仅仅这些肠源性的毒性物质、细菌或者内毒素的吸收增加,同时由于肝脏对于吸收到体内的毒物的解毒能力变差,进一步加重了肝损伤。肠源性内毒素血症(IETM)常伴随肠道菌群失调,加重肝病的发生、发展,需及时调整。在这种情况下,调节肠道的微生态环境对于肝衰竭的治疗是非常重要的环节。
  调整肠道微生态可以通过微生态调节剂实现,如益生菌、益生元和合生元。补充肠道益生菌,可增加肠道益生菌数量,使更多益生菌覆盖在肠黏膜上发挥保护作用;同时改善肠道定植抗力,阻止有害的细菌黏附于肠道细胞并侵害正常细胞,最终这些有害细菌将随着大便排出体外。临床上还会给患者应用益生元,即一些不吸收的双糖,这些益生元本身是处于酸性状态,可以增加肠道的渗透压、减少毒物吸收,还可促进肠蠕动和粪便的排出。此外,也可应用合生元,即益生菌与益生元的混合剂。
  邢卉春教授指出:“通过调整肠道微生态,一方面可增加定植抗力,另一方面还能促进肠蠕动和毒物的排出,减少毒物的吸收和入血,给总体治疗带来积极和促进作用。”
       小结
       重症肝病是临床上一大类病情重、复杂、难于控制的一类临床情况;及时、合理的救治可以极大地提高生存率;肠道菌群失调及肠源性内毒素血症伴随且加重肝病的发生、发展,需及时调整;病因治疗是关键、同时积极除去诱因;肝再生医学的研究可望为治疗重症肝病提供新方法,任重道远!

——2016-1-21  《国际肝病》微信公众号