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人工肝论坛学术观点

时间 :  2017-07-25

        1、目前肝衰竭治疗尚缺乏特效药物和手段,病死率非常高。原则上强调早期诊断、早期治疗,针对不同病因采取相应的综合治疗措施,并积极防治各种并发症。从研究进展来看,无论是急性肝衰竭(acute liver failure,ALF)还是慢加急性肝衰竭(acute on chronic liver failure,ACLF)患者度过急性期后,均可长期存活,因此迫切需要人工肝支持系统(artificial liver Support System简称ALSS)帮助患者度过危险期以过渡到肝移植或自发恢复。

        2、人工肝支持系统分为非生物型、生物型、混合型三型。非生物型人工肝方法是目前在临床广泛使用并证明是确实有效的方法,人工肝的作用原理基于系统本身快速可靠的解毒与改善内环境作用、肝脏损伤的可逆性及肝细胞的强大再生能力,即通过人工肝辅助治疗,在短期内使机体内环境得以改善,在此情况下期望肝脏能够自发恢复(spontaneous recovery),或延长生存时间、改善手术条件为肝脏移植和其它治疗进行准备。

        3、近年来,非生物型人工肝应用范围不断扩大,从最初治疗暴发性肝衰竭,到后来的慢性重型肝炎、慢性肝炎重度黄疸、胆汁淤积性肝病、急性中毒的解毒,以及肝极量切除术和肝移植前后的肝脏支持替代治疗等,对并发严重感染、肝肾综合征、肝性脑病的终末期肝病患者也可起到暂时辅助治疗作用。在适应证扩大的同时,设备、材料及相关技术的发展也十分迅速。

        4、在我国,血浆置换一直是非生物型人工肝治疗的主流,但受到来源的制约,也无法回避输入性传播疾病的风险。并且血浆、白蛋白供给日益紧张,在一定程度上限制了临床上人工肝治疗的开展。

        5、近年来一些新的人工肝治疗技术开始在临床上使用,在取得较好疗效的同时并能节约血浆,白蛋白的用量。新的人工肝技术包括:双重血浆分子吸附系统(DPMAS)、选择性血浆置换(SPE)、血浆置换滤过(PERT)、连续性血液透析滤过(CHDF )、血浆透析滤过(PDF)、配对血浆置换吸附滤过( CPEFA) 、分子吸附再循环系统( MARS )、蛋白吸附再循环(PARS)、持续血浆灌流吸附血滤术(CARS)、连续白蛋白净化系统(CAPS)、普罗米修斯(Prometheus system)等等。

        6、我国不同原因导致的肝衰竭患者较多,而且大部分为慢性肝衰竭或慢加急性肝衰竭。血浆置换联合血浆灌流,血液透析/滤过联合血液灌流,血浆置换联合血液滤过等方法,可以取长补短,分别清除大、中、小分子毒性物质,或分别清除水溶性物质、脂溶性物质。可以预见,把不同非生物型血液净化技术结合构成的人工肝支持方法在临床上的应用会愈加广泛,是非生物型人工肝目前研究的重点及今后发展的方向。当前血浆、白蛋白十分紧缺的形势下,新型非生物型人工肝在我国的快速发展是必然的,作为新兴技术的代表,双重血浆分子吸附系统(DPMAS)值得我们认真研究。

        7、双重血浆分子吸附系统DPMAS)治疗模式是采用中性大孔树脂(HA330 -Ⅱ)和离子交换树脂(BS330)两种吸附剂联合进行血浆吸附治疗,其中HA330-Ⅱ血液灌流器中的树脂是相对广谱性的吸附剂,具有大孔结构和极大的比表面积,依靠范德华力及骨架分子筛作用吸附中大分子毒素,如炎性介质、TNF-α、IL-6等;BS330胆红素吸附器内的树脂是针对胆红素的特异性吸附剂,依靠静电作用力及亲脂结合性特异性吸附胆红素、胆汁酸。两种吸附剂的组合应用双管齐下,迅速改善黄疸症状的同时清除炎性介质等有害物质,从而达到标本兼治的效果,提高救治成功率,改善患者预后。

        8、非生物人工肝因为技术已经比较成熟,除了组合应用之外,治疗条件、模式的优化是今后的方向,目的是为了取得最佳的疗效,并适用于不同的个体。目前已进行的如血浆置换合理的血浆用量及其数学模型的建立、血液滤过的置换量及模式选择、人工肝治疗的时间及间隔、人工肝成本-效果比、治疗方法和抗凝剂使用的个体化方案等方面的研究,有利于非生物人工肝的合理、有效及经济应用。非生物型人工肝治疗的标准化、规范化是提高疗效、减少不良反应的关键。

        9、值得一提的是DPMAS与血浆置换联合应用,既能提高清除肝衰竭毒素的疗效,又可以减少血浆用量,并且不增加操作难度,还可以补充有益物质改善PTA,性价比非常高,治疗的先后顺序和频次,可以结合不同情况,制定个性化的方案。该杂合模式与MARS对比具有以下优势:单次清除率较高(胆红素清除率是MARS两倍)、可以补充有益物质(改善PTA)、 成本较低(费用约为MARS一半)。在血浆不充足的情况下DPMAS联合半量血浆置换也是很好的一种治疗手段,疗效也确切。

        10、DPMAS还可以与CVVH或PDF联用,不但有利于提高清除肝衰竭毒素的疗效,又可以调节电解质平衡,对于类似肝性脑病、肝肾综合征等疗效确切。总的来说吸附、滤过、透析这几种方法通过联用可以弥补血浆短缺带来的一些问题。

        11、由于各种非生物型人工肝治疗方法各有利弊,所以技术的整合,联合治疗成为当今非生物型人工肝治疗的研究热点和方向。尤其在当前血浆紧缺形式下,DPMAS联合血浆置换既能够提高疗效,又可以减少不良反应,是一种非常好的杂合模式,值得在临床广泛推广。