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人工肝模式联合应用治疗病毒性肝炎慢性乙型慢加急性肝衰竭

时间 :  2017-12-07

本病例来自福建医科大学孟超肝胆医院林建辉教授在“2017年实用人工肝及血液净化技术高峰论坛”上的报告。

摘要


61岁女患者,因“乏力、食少、尿黄、眼黄”入院,完善相关检查后予以抗病毒、退黄、保肝及5次血浆置换治疗,患者病情未得到改善且发生感染,随后转至福建医科大学孟超肝胆医院,诊断为“病毒性肝炎慢性乙型慢加急性肝衰竭”,药物综合治疗的基础上采用人工肝联合治疗(1次DPMAS+3次PE), 3周自主症状缓解,凝血功能、肾功能逐渐恢复。

临床资料

主诉:乏力、食少、尿黄、眼黄

现病史:

患者,女,61岁,因“乏力、食少、尿黄、眼黄”于2017.9入住当地医院。完善肝功、凝血功能、乙肝两对半、HBV-DNA、上腹部CT等检查,给予恩替卡韦抗病毒,以及退黄,保肝,改善凝血等相应治疗。2017.9.25复查肝功凝血功能无明显改善,腹部彩超示肝实质回声密集,胆囊壁增粗、增厚,腹腔积液(3.8cm)。后在原有治疗基础上,开始间断的辅以人工肝单纯血浆置换治疗5次,期间出现发热,查白细胞(WBC),C反应蛋白(CRP),降钙素原(PCT)均升高,考虑感染性发热,予抗细菌及抗真菌治疗,体温逐渐下降,但每天仍在正常与37.8℃之间波动。2017.10.23 转诊福建医科大学孟超肝胆医院。 

既往史:10余年前体检发现HBsAg阳性,当时肝功正常;6年前当地医院查血压升高,最高达160/90mmHg,不规则降压治疗,平素未监测血压

家族史:有乙肝家族史,父亲死于“肝癌”

入院检查:

肺部CT检查:肺部双下部有少许炎症性改变,双侧有渗水、少量心包积液

腹部彩超检查:门静脉主干内径约1.42cm,脾脏肿大(4.7cm),胆囊增大(大小约7.2×4.4cm),可能存在胆囊炎,肾间隙有少量腹水,腹水约2.0×1cm。

诊断:

病毒性肝炎慢性乙型慢加急性肝衰竭

原发性腹膜炎

肺部感染

低钾血症

中度贫血

胆囊炎

高血压病

治疗过程

        继续恩替卡韦抗病毒,美罗培南抗菌,异甘草酸镁、腺苷蛋氨酸、熊去氧胆酸保肝退黄,白蛋白支持,乳果糖酸化肠道、氯化钾缓释片补钾、地衣芽孢杆菌调节肠道菌群等治疗。介于病情比较重,黄疸深,合并多部位感染,内科药物治疗基础上,通过人工肝联合治疗。

治疗结果

        治疗3周后患者乏力、尿黄等自主症状缓解,凝血功能、肾功能逐渐恢复,炎症介质显著降低,各种指标变化见图1-9。

治疗体会

        有效的控制感染和人工肝的早期干预有利于阻断炎症风暴。人工肝不同模式之间的有效组合,会有更好的临床疗效。DPMAS是人工肝指南中提到的人工肝模式之一,既能清除胆红素、胆汁酸,还可以有效的清除炎症因子。本例患者前期采用连续5次PE治疗,患者症状未得到改善,可能与治疗期间发生感染及使用单一人工肝模式有关。患者转院之后人工肝治疗模式改变成DPMAS+PE模式,人工肝治疗期间治疗患者的胆红素、胆汁酸、炎症介质的下降幅度最大的是DPMAS治疗之后,这可能跟DPMAS能够广泛清除验证介质改善内环境有关。