医学常识

非生物型人工肝支持系统治疗肝衰竭指南(节选)

时间 :  2016-09-29

发布时间:2013-06-03

中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组
    肝衰竭(liver failure)是由多种因素引起的肝细胞大块、亚大块坏死或严重损害,导致其合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿,出现以黄疸、凝血功能障碍、肝性脑病和腹水等为主要表现的一种临床症候群。肝衰竭是临床常见肝脏疾病的严重症候群,病死率极高。 人工肝 支持系统(artificial liver support system ,ALSS)是治疗肝衰竭有效的方法之一,其治疗机制是基于肝细胞的强大再生能力,通过一个体外的机械、理化和生物装置,清除各种有害物质,补充必需物质,改善内环境,暂时替代衰竭肝脏的部分功能,为肝细胞再生及肝功能恢复创造条件或等待机会进行肝移植。人工肝支持系统分为非生物型、生物型和混合型3种。目前非生物型人工肝方法在临床广泛使用并被证明是确实有效的方法,包括血浆置换(plasma exchange,PE)、 血液灌流 (hemoperfusion,HP)、血液滤过(hemofiltration,HF)、血液透析(hemodialysis,HD)、连续性血液透析滤过(continuous hemodiafiltration,CHDF)、白蛋白透析(albumin dialysis,AD)、血浆滤过透析(plasmadiafiltration ,PDF)和血浆胆红素吸附(plasma bilirubin absorption,PBA)等。中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组在2002年制订了《非生物型人工肝支持系统操作规范和管理制度》,对我国开展非生物型人工肝起到了重要的作用。近年来,ALSS又取得了许多进展,为进一步规范非生物型人工肝治疗并与国际接轨,参照国内外最新研究成果,按照循证医学的原则,在2002年版指南的基础上,制订了《非生物型人工肝支持系统治疗肝衰竭指南(2009年版)》(以下简称《指南》)。
    1 开展人工肝支持系统治疗肝衰竭必须具备的条件
    1.1 人工肝支持系统的设置
    (1)开展人工肝支持系统治疗必须是二级甲等以上医院才可以提出申请。
    (2)开展人工肝支持系统治疗项目须按规定由相关医疗行政有关单位批准。
    (3)开展人工肝支持系统的医院必须设有人工肝支持系统治疗室、重症监护病房、医护人员更衣室、污水处理系统、水处理系统等。
    1.2 人员配备 至少配备1名副主任医师及1名专职护师。总体人员配备(指医师与治疗床比、护士与治疗床比)相当于监护室。医务人员须经国家指定具备培训资格的人工肝中心培训合格后方能上岗。
    1.3 设备配置 人工肝支持系统根据各部门的具体条件配置相应的设备有:(1)血液净化治疗仪;(2)血浆分离器、胆红素吸附器、血液灌流器、血液滤过器、血液透析器及血路管道;(3)可移动治疗床;(4)心电监护仪。
    2 人工肝支持系统治疗的适应证、禁忌证
    2.1 人工肝支持系统治疗的适应证 (1)各种原因引起的肝衰竭早、中期,PTA介于20% ~40%和PLT>50×109/L的患者为宜;晚期肝衰竭患者也可进行治疗,但并发症多见,应慎重;未达到肝衰竭诊断标准,但有肝衰竭倾向者,也可考虑早期干预。(2)晚期肝衰竭肝移植术前等待供者、肝移植术后排异反应及移植肝无功能期的患者。
    2.2 人工肝支持系统治疗的相对禁忌证 (1)患者伴有严重活动性出血或弥漫性血管内凝血者;(2)对治疗过程中所用血制品或药品如血浆、肝素和鱼精蛋白等严重过敏者;
    (3)循环功能衰竭者;(4)心脑梗死非稳定期者;(5)妊娠晚期。
    3 人工肝支持系统治疗的操作指南
    3.1 人工肝支持系统治疗的操作方法 由于各种人工肝的原理不同,因此应根据患者的具体情况选择不同方法单独或联合使用:伴有脑水肿或肾衰竭时,可选用PE联合CHDF、HF或PDF;伴有高胆红素血症时,可选用PBA或PE;伴有水电解质紊乱时,可选用HD或AD。应注意人工肝治疗操作的规范化,根据患者的病情决定治疗频率和次数,第一、二周每周2~5次,以后每周1~2次,每例患者平均3~5次。单次操作应注意:(1)深静脉置管单针双腔导管选取股静脉或颈静脉置管建立血流通路。(2)参数控制 血泵速度控制在100~150ml/min;血浆置换术血浆分离泵速度控制在20~28ml/min;血液滤过分离泵速度为40~50ml/min;PDF置换透析液的泵速在40~50ml/min,血浆分离泵速为8~10ml/min;跨膜压控制在50mmHg以内。常用的方法如下:
    3.1.1 血浆置换
    3.1.1.1 治疗原理 将患者的血液引出体外,经过膜式血浆分离方法将患者的血浆从全血中分离出来弃去,然后补充等量的新鲜冷冻血浆或人血白蛋白等置换液,这样便可以清除患者体内的各种代谢毒素和致病因子,从而达到治疗目的。由于血浆置换疗法不仅可以清除体内中、小分子的代谢毒素,还清除了蛋白、免疫复合物等大分子物质,因此对有害物质的清除率远比血液透析、血液滤过、血液灌流为好。同时又可补充体内所缺乏的白蛋白、凝血因子等必需物质,较好的替代了肝脏某些功能。
    3.1.1.2 特点 (1)可以清除小分子、中分子及大分子物质,特别对与蛋白结合的毒素有显著的作用。(2)对肝衰竭中常见的电解质紊乱和酸碱平衡失调的纠正有一定的作用,但远不及血液透析和血液滤过。对水负荷过重的情况无改善作用。(3)能补充人体必要的蛋白质、凝血因子等必需物质,对高胆红素血症及凝血功能障碍的改善尤其显著,但需要大量血浆而多次大量输入血浆等血制品,有感染各种新的疾病的可能。(4)适用于各种肝衰竭患者。(5)置换液以新鲜冰冻血浆为主,可加部分代替物如低分子右旋糖酐、羟乙基淀粉等。
    3.1.2 血液灌流
    3.1.2.1 治疗原理 将血液直接送入 血液灌流器 与活性炭或树脂等吸附剂充分接触,利用吸附剂特殊的孔隙结构将血液中的毒性物质吸附并清除。
    3.1.2.2 特点 (1)与常规的血液透析相比,活性炭或吸附树脂对中分子物质及与蛋白结合的物质清除率较高,肝衰竭患者血液中的白细胞抑制因子、抑制肝细胞生长的细胞毒性物质以及胆红素、芳香族氨基酸、酚、短链脂肪酸等均可被有效的吸附。(2)在临床治疗过程中易出现低血压及血小板减少,可能是由于血液中白细胞和血小板被吸附与损伤,释放出作用于血管的胺从而导致血压下降。(3)对水、电解质、酸碱失衡者无纠正作用。(4)适用于各种肝衰竭并发肝性脑病、内毒素血症及急性中毒等,但血小板明显减少者不适合应用,因可以导致血小板进一步减少而增加出血的危险性。
    3.1.3 血浆灌流
    3.1.3.1 治疗原理 血浆灌流是应用血浆膜式分离技术,将血浆从血液中直接分离出来,送入灌流器中,使血浆中的各种毒素吸附后再返回体内。
    3.1.3.2 特点 (1)可有效清除血液中的中分子毒素。(2)对血小板、红细胞等有形成分无任何破坏。(3)对水、电解质、酸碱失衡者无纠正作用。
    3.1.4 特异性胆红素吸附
    3.1.4.1 治疗原则 特异性胆红素吸附治疗的本质也是血浆灌流,主要是所应用的灌流器对胆红素有特异性的吸附作用,对胆汁酸有少量的吸附作用而对其他代谢毒素则没有作用或吸附作用很小。
    3.1.4.2 特点 特异性地吸附胆红素及少量的胆汁酸等。
    3.1.5 连续性血液净化治疗
    3.1.5.1 治疗原理 连续性血液净化治疗是对连续性肾脏替代治疗(CRRT)的一种更准确的理解,其实质是24h或更长时间的连续不断地进行某种血液净化治疗肾、肝、心、肺等多脏器衰竭,以替代受损脏器的部分功能。
    3.1.5.2 特点 因其模拟肾脏功能缓慢、连续不断地清除水分及中、小分子等代谢毒素,更符合生理状态,可以持续保持机体内环境水、电解质、酸碱平衡和血液动力学的稳定性,消除炎性介质、改善营养支持。操作简单方便,可以在床边进行。
    3.1.5.3 治疗模式 连续性静脉-静脉血液透析(CVVHD)、连续性静脉-静脉血液滤过(CVVHF)、连续性静脉-静脉血液透析滤过(CVVHDF)、高容量血液滤过(HVHF)、连续性动静脉血液滤过透析(CAVHD)、连续性动静脉血液滤过(CAVHF)、连续性动静脉血液透析滤过(CAVHDF)、改良的日间CRRT等。
    3.1.5.4 适应证 各种肝衰竭伴肝肾综合征、肝性脑病等多脏器衰竭及水、电解质紊乱及酸碱平衡失调等。
    3.2 人工肝联合肝移植的临床应用
    3.2.1 人工肝在肝移植术前的应用 为了能使患者耐受手术,同时等待合适的供肝,患者术前进行人工肝支持系统治疗,可以有效地改善患者术前的内环境紊乱,使ALT和总胆红素、内毒素下降,纠正水、电解质紊乱,改善患者的一般情况,使之更好地耐受手术。同时对于晚期肝衰竭患者准备肝移植而等待供肝时,可以对患者暂行人工肝支持系统治疗,替代肝脏功能,赢得时间等待供肝。
    3.2.2 人工肝支持系统治疗肝移植术后的并发症
    3.2.2.1 原发性移植肝无功能的治疗 原发性移植肝无功能预后凶险,如不及时采取措施,患者将死于肝衰竭及其并发症。因此,一旦发现移植肝无功能,应立即采用人工肝治疗,使患者的肝功能有望得到恢复或等待再次肝移植。
    3.2.2.2 急性排斥反应的治疗 发生急性排斥反应时,首先应选择肾上腺皮质激素冲击疗法,无效时可改用OKT3或FK506治疗,同时应用人工肝支持治疗。
    3.2.2.3 MODS的防治 肝移植手术对机体是严重的损伤,术后由于免疫抑制剂的使用,容易并发感染。移植的肝脏发生排斥反应也可造成肝功能丧失,进而影响其他器官或系统的功能。因此防治肝移植术中或术后的并发症,也是防治移植后合并MODS的重要措施。人工肝支持系统可清除体内炎性因子、稳定内环境,有效防治MODS。
    3.3 人工肝支持系统治疗的肝素化方法 根据个体化原则,肝素通常有3种应用方案:常规应用方案、限量应用方案和局部肝素应用方案(体外肝素化)。需要进行人工肝治疗
的患者往往凝血功能差,一般均采用限量应用方案。局部肝素化,常用于出血危险性很高的患者。新近研究证实,低分子肝素与普通肝素相比效果相当,但不良反应明显降低,可
优先考虑应用。