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免疫吸附血液灌流治疗重症药疹临床观察

时间 :  2017-06-20

杨胜 张冬惠 王绍谦 葛艳萍 李超 张伟

作者单位:475002 开封市 河南 开封市第二人民医院EICU
【摘要]目的:探讨免疫吸附血液灌流治疗重症药疹的临床疗效及安全性。方法:54例重症药疹患者,随机分为治疗组25例,对照组29例。2组均给予常规治疗,治疗组在常规治疗基础上给予免疫吸附血液灌流治疗。治疗期间分别观察全身皮疹状况改善程度,退热时间、皮疹开始收敛时间、总住院时间,激素使用及转归情况,进行临床疗效评价并行对比分析。结果:在治疗7天全身皮疹状况改善程度分别为治疗组总显效率为80.00%,对照组为51.72%,2组间差异有统计学意义(x2=4.71P<0.01)。观察退热时间、皮疹开始收敛时间以及总住院时间,2组间差异均有统计学意义(P<0.05P<0.01);治疗组激素累计总用量及激素使用时间与对照组比较均明显差异(P<0.001);对照组感染并脓毒症19(65.51),治疗组7(28.00),两组间差异有统计学意义(x2=7.57,P<0.01);对照组死亡7(24.13),治疗组死亡2(8.00) (x2=3.900.01<P<0.05)结论:免疫吸附血液灌流治疗重症药疹,临床疗可靠,改善患者预后,值得推广应用。

【关键词]免疫吸附治疗;重症药疹;脓毒症

药疹是药物不良反应中最常见的表现形式。重症药疹是指皮损广泛并伴有全身中毒症状及内脏受累的药疹。临床上重症药疹包括重症多形红斑型(Stcven-Johnson syndromeSJS)、中毒性表皮坏死松解型(toxicepidermal necrolysisTEN)和剥脱性皮炎型(exfolialivedermatitisED)3种类型。重症药疹发病急、病情重,大多伴有内脏损害及全身性炎性反应,常合并感染,并发脓毒症,严重者并发多脏器功能障碍,是死亡率较高的皮肤病之一[1]。现将20061月~20101225例重症药疹患者,经家属同意后采用免疫吸附血液灌流治疗,取得显著疗效,现报告如下。
1
资料和方法
1.1
一般资料
    
入选患者共54例,男23例,女31例;年龄1465岁,平均42.65岁。依据致敏药物进行分类[2]:其中抗生素致敏18(青霉素类12例,头孢菌素类5例,克林霉素1);解热镇痛药致敏14(安乃近9例,对乙酰氨基酚5);抗癫痫药致敏12(卡马西平4例,苯妥英钠5例,丙戊酸钠3);抗痛风药(别嘌呤醇)致敏7例,不明致敏药物种类3例。按药疹分型为[2]:其中SJS33例, TEN12例,组9例。有14例合并有较严重的基础病,分别是糖尿病、高血压病、肝硬化、癫痫、高尿酸血症/痛风、脑血管疾病、肾功能不全等。随机分2组,患者的年龄、性别、危险因素,病情严重程度、病程及重症药疹分型方面比较差异无统计学意义(P0.05),具有可比性。
1.2
治疗方法
    
常规治疗在停用致敏药物的基础上,使用皮质激素(激素)治疗(相当于泼尼松1mg/kg·d),结合抗组胺治疗;在病情稳定后激素减量及改换强的松口服;并辅以局部用药,合并器官功能不全者给予器官功能支持及对症治疗。对照组:如3天后仍新起水疱或新起较多皮疹,加大激素量至相当于泼尼松2mg/kg·d。治疗组:常规治疗的基础上,使用HA280一次性血液灌流器珠海丽珠医用生物材料有限公司,产品标准号:YY0464-2003)单泵体外循环全血液灌流治疗[3-4]。血液灌流操作方法:把灌流器垂直固定在支架上,高低相当于患者心脏水平,动脉端向下,接通动、静脉管道。首先用5%葡萄糖注射液500ml灌注灌流器和管道,准备2000ml生理盐水,加50l00mg肝素。把动脉管道与肝素生理盐水连通,开动血泵,约50ml/min,后调至200300ml/min。在整个冲洗过程中,均应轻轻敲打灌流器,帮助空气完全排出。同时可在静脉管道上用止血钳反复钳夹,以增大液体阻力,使盐水在灌流器内分布更均匀,使吸附剂尽量吸湿膨胀。深静脉穿刺成功后,把动脉管道连接到动脉端,开动血泵,血流量调到50l00ml/min,血流接近静脉管道末端时,把静脉管道与静脉端连接。若患者生命体征稳定,可慢慢调大血流量至150250ml/min,持续23小时结束。灌流开始后,立即推注首剂肝素,一般按0.51.0mg/kg计算,动端肝素泵泵入,输入肝素l015mg/h(因个体差异,肝素量视患者凝血功能调整)。灌流结束时可用鱼精蛋白中和肝素,剂量按11计算,缓慢静脉推注。灌流结束后,需采用空气回血法将血液驱回患者体内。根据不同患者的病情,每日1次或隔日1次进行血液灌流,连续灌流35次。
1.3
疗效判定标准
    
治疗7天后根据皮疹状况改善程度比较。显效:无新起皮疹,皮疹全部消退或原有糜烂面干燥结痂;有效:为有个别新起皮疹,原有皮疹消退≥50%或原有糜烂面基本干燥;无效:新疹不断发生,或皮疹消退<50%。显效病例数加上有效病例数占全部病例数比率为总有效率。治疗期间分别观察包括退热时间,皮疹开始收敛时间,激素使用时间,住院期间激素累积剂量,以及总住院时间,转归情况。住院期间激素累积剂量以泼尼松的剂量为计算基础,等效剂量换算公式为:5mg泼尼松=4mg甲泼尼龙=0.75mg地塞米松=20 mg氢化可的松[5-6]
1.4
观察指标
①治疗前后查血尿常规、肝肾功能,密切监测凝血功能。
②观察治疗后的不良反应。有出、凝血功能严重障碍或血小板低于70×109/L,停用免疫吸附血液灌流治疗。
1.5
统计方法
    
应用SPSS13.00软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差(x±s)表示,采用t检验;计数资料采用x2检验。以P<0.05为差异显著性的检验标准。
2
结果
2.1
重症药疹患者治疗7天后,观察全身皮疹状况改善程度并行疗效对比见表1


1 2组治疗7天后皮疹状况改善程度疗效对比(例,%

组别

例数

显效

有效

无效

总有效率

治疗组

25

12

8

5

80.00a

对照组

29

8

7

14

51.72

x2

2.40

0.41

4.71

4.71


p

<0.05

<0.05

<0.01

<0.01


注:治疗组与对照组比较aP>0.01

2.2 治疗期间分别观察退热时间,皮疹开始收敛时间,以及总住院时间并进行对比见表2

2 两组治期间疗效观察指标对比 [d(x±s]

组别

例数

退热时间

皮疹开始收敛时间

总住院时间

治疗组

25

2.68±2.16a

4.38±1.95b

18.57±9.19c

对照组

29

5.16±3.45

8.69±3.16

30.95±11.46

t

3.1055

6.2840

4.3311


P

<0.005

<0.001

<0.001


流治疗重症药疹,临床疗可靠,改善患者预后,值得推广应用。注:与对照组比较aP<0.005,与对照组比较bP<0.001,与对照组比较cP<0.001


2.3
重症药疹激素治疗使用情况对比分析(以泼尼松使用量进行计算)见表3

3 重症药疹激素治疗使用情况对比分析(x±s


例数

激素累计总用量(mg

激素使用时间()

治疗组

25

356.60±86.90a

12.57±6.15b

对照组

29

486.60±156.90

21.56±10.29

t


3.6815

3.8171

P


<0.001

<0.001

注:与对照组比较aP<0.001,与对照组比较bP<0.00


2.4
重症药疹患者转归情况
对照组感染并脓毒症19(65.51);治疗组感染并脓毒症7(28.00)(x2=7.57,P<0.01);对照组多器官功能衰竭死亡7(24.13),治疗组死亡2(8.00)(x2=3.90,0.01<P<0.05)
2.5
不良反应
25
例次临床试验治疗过程中,有1例患者因血小板下降中途停用,有3例患者在灌流期间出现恶心、呕吐、血压轻度下降,给予内科对症治疗后症状缓解,其他患者在整个灌流期间均能耐受,治疗过程顺利,无中途退。
3
讨论
        
重症药疹是药物反应的极端严重型,发病急,症状重,大多伴有内脏损害及全身中毒症状,死亡率高达20%~25%,是皮肤科死亡率最高的病种之一。故诊治不当和抢救不及时则极易导致患者病情持续而急剧加重。迅速脱离可疑致敏药物、抑制疾病的免疫反应、防止免疫性损伤是治疗这一类疾病的关键。既往治疗重症药疹多依赖激素,而一些患者如肝损害严重者或有糖尿病、高血压病史的患者大剂量使用激素后极易引起其他严重不良反应。因此重症药疹的非激素治疗已经越来越重要[7]。免疫吸附(immunoadsorption IA)疗法是近十几年发展起来的一种血液净化技术,它将抗原、抗体或某些具有特定物理化学亲和力的物质作为配基与载体结合,制成吸附柱,利用其特异性吸附性能,选择性或特异性地清除患者血液中内源性致病因子,从而达到净化血液、缓解病情的目。血液灌流是将患者血液引入装有固态吸附剂的灌流器中,以清除某些外源性或内源性毒素,并将净化了的血液输回体内的一种治疗方法[8]。所使用HA280一次性血液灌流器,其免疫吸附剂具有特异性结合抗原抗体复合物的功能,在血液灌流中患者血液流经免疫吸附剂时,其体内所致敏物质——抗原抗体复合物被吸附而清除,并能清除各种淋巴因子及炎症因子内源性和外源性毒物等,阻断抗原抗体反应和各种炎性反应,从而解除或减轻对患者的致病作用[9]。我们及时应用免疫吸附血液灌流治疗,赢得有利的时机,使重症药疹的成功抢救成为可能,其结果表明,重症药疹患者在治疗7天后全身皮疹状况改善程度对比,治疗组总有效率80.00%,对照组51.72%,(P<0.001),免疫吸附血液灌流治疗重症药疹治疗组疗效优于对照组;从控制病情的角度(退热、皮疹收敛时间等),还是从患者的住院时间,治疗组均明显少于对照组,两组间差异均有统计学意义(P<0.05P<0.001)。不仅可以迅速控制病情,而且可以减低糖皮质激素大剂量长期使用的风险,治疗组激素累计总用量及激素使用时间与对照组比较均有明显差异(P<0.01)。如果按既往方案,单独选择糖皮质激素,不仅疗效不一定得到保证,而且出现激素副作用的可能性较大,尤其对合并有较严重的基础病的重症药疹患者,治疗较为棘手,易出现消化道溃疡等严重并发症,且机体免疫力下降,往往继发各种感染,并发脓毒症,多器官功能衰竭死亡[10]。对54例患者并发症及转归情况观察,照组感染并脓毒症19(65.51),治疗组感染并脓毒症7(28.00),差异显著意义(P<0.01);对照组多器官功能衰竭死亡7(24.13),治疗组死亡2(8.00),有明显差异,(0.01<P<0.05)。综上所述,免疫吸附血液灌流治疗重症药疹能及时清除体内所致敏物质——抗原抗体免疫复合物,并能清除各种炎性因子,解除或减轻对患者的致病作用,明显减少激素使用量及使用时间,改善患者预后,临床疗效治疗安全可靠,值得推广的治疗方法。

 

参考文献

[1] 史玉玲,卫威.重症药疹的临床特点及预后分析[J].现代医学,2008,36(6):435-436.
[2]
黄慧嫦.重症药疹26例临床特点及激素治疗研究[J].实用医学杂志,200824(10):1793-1794.
[3]
李明,胡海蓉,冯玉明,.血浆置换联合DNA免疫吸附血液灌流治疗难治性系统性红斑狼疮[J].中国危重病急救医学,2005,17(12):739.
[4]
汤颖,娄探奇,陈珠等.应用DNA280免疫吸附器治疗30例系统性红斑狼疮患者的临床观察[J].全国中西医结合强直性脊柱炎专题研讨会论文汇编,2007:260-263.
[5]
邓伟平,黄跃深,万建绩,.重症药疹52例治疗分析[J].中国皮肤性病学杂志,2006,20(12):740-741..
[6]
刘矗,谭开明,李伟权,.大剂量免疫球蛋白静脉滴注联合皮质激素治疗重症药疹[J].中国皮肤性病学杂志,2004,18(12):343.
[7]
高芸璐,鞠强,夏隆庚.重症药疹的非激素治疗[J].中国麻风皮肤病杂志,2010,26(7):494-496.
[8]
刘春雅,刘敏.血液灌流抢救重症急性中毒的临床观察[J].当代医学,2008139):80-81.
[9]
姚慧娟,王芸芸,李海龙.血液灌流联合血液透析治疗重症多形红斑型药物性皮炎1[J].医药导报,2009,28(7):860-861.
[10]
黎兆军,樊翌明,吴志华.皮肤病住院死亡患者58例回顾性分析[J].中国皮肤性病学杂志,2004,18(12):728-729.

(本文摘自《当代医学》20119月第17卷第26期)