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透析中低血压的管理(01)

时间 :  2018-05-07

导读

         近年来,尽管血液透析(hemodialysis,HD)技术有了很大的进展,但是血液透析中低血压(intra- dialytic hypotension,IDH)的发生率仍高达20%~30%。美国肾脏病与透析病人生存质量指导指南(kidney disease outcomes quality initiative,K/DOQI)指南提出,IDH是指HD过程中大于2次以上测定的收缩压较透析前降低≥20mmHg,或者平均动脉压下降≥10mmHg,同时伴有临床事件的发生需要干预。随着HD患者老龄化,高血压和糖尿病肾病患者的增加,IDH的发生率亦有增加趋势。南京医科大学附属明基医院肾脏内科季大玺教授等,对透析中低血压的发病机制、治疗和预防等进行了详细综述,研究成果《透析中低血压的管理》一文发表于2017年《中国血液净化》杂志,下面对此进行简要介绍。

1 血液透析中低血压的诱因及危害

1.1诱因

研究表明,IDH诱因包括:①年龄>60岁。②伴发病:如心脏病、糖尿病、血管炎、严重贫血、低蛋白血症等。③HD过程中进食:迷走神经-胃肠血管舒张-血流重新分布-低血压。④高超滤量。⑤低钠浓度透析液。⑥醋酸盐透析液。⑦透析液温度过高。


1.2危害

IDH增加HD患者死亡率。Zager等对5433例HD患者观察4年,发现透析后收缩压<110mmHg (1mmHg=0.133kpa)死亡率最高,为正常群组的2.66同样会增加死亡率H1。特别是当透析中收缩压<100 mmHg,舒张压<59mmHg,HD患者死亡率最高。IDH可影响超滤量的完成,并显著增加HD患者死亡风险。


2 血液透析中低血压的发病机制

2.1 有效循环血容量减少

IDH最主要的机制是由超滤所致的有效循环血容量突然减少。干体质量估计错误,使预计脱水量过多;当超滤过多或超滤速度过快,使超滤率大于毛细血管再充盈率,而血管收缩反应性低下,从而引起有效循环血容量不足,心脏灌注及心输出量下降而发生低血压。普通人血浆约2.8L,血浆水分约2.5L,在高超滤量状态下,将有2~5L液体在3~5h内被超滤,相当于血浆水分的1~2倍。多项研究均表明,过度的透析间期体质量增加可以显著的增加患者的IDH发生率及死亡率。


2.2 自主神经功能紊乱

HD患者自主神经病发生率大于50%,也是IDH的原因之一。交感神经系统在调节血压中发挥重要作用。正常情况下,当有效循环血容量减少后,刺激颈动脉窦和主动脉弓上的压力感受器,通过交感神经兴奋,使循环系统血管阻力增加,维持血压平稳。HD患者低血压发生前,交感活性增加,但是当发生低血压时,交感活性反而降低,同时发生心率降低、心脏指数下降、静脉回流降低,其机制尚不十分清楚,其中可能有腺苷的作用。


2.3心脏因素

HD患者都存在着不同程度的左心室功能减退,透析中由于血流动力学发生改变,可出现心率加快,平均动脉压不稳定,这与患者原有左心功能状态、血压及容量等变化相关。有研究发现,左心室肥厚的患者心肌耗氧量增加,更易发生IDH,IDH引起的心肌缺血、心律失常也加剧了心肌重构,二者相互促进,形成恶性循环。当IDH发生时,心脏指数明显下降,但是血容量和外周阻力基本稳定,说明IDH的主要原因是心脏指数下降,心脏充盈不足可能是其重要因素。正常情况下,血液大量储存于静脉系统,当血压下降时,血管活性物质分泌,引起交感兴奋、动脉收缩,这将降低毛细血管床扩张压力,加快静脉系统血液回流心脏。以上环节中最重要的是对静脉系统的影响,其中尤其重要的是内脏静脉血管系统,这也是为什么透析中进食可以诱发低血压的原因。正常情况下,透析中腹部血容量降低,但是发生低血压的患者,没有发生这一现象。


2.4 透析液相关因素

IDH发生频率和透析液钠浓度,血浆钠浓度及钠梯度显著相关。有人对17例IDH患者观察1年,7例发生1次,4例发生2次,4例发生3次,1例发生8次,1例发生9次,结果表明高钠透析液可降低IDH发生。钠梯度升高和超滤量及血压升高呈正相关:钠离子主要存在于细胞外液中,通过高钠透析,可增加超滤量。如果血容量下降在机体代偿范围内,细胞内液向细胞外迅速转移,并不会出现低血压。但是当超滤量过多或过快,导致血容量下降超过机体代偿能力,就可能发生低血压,所以防止过度超滤很关键。当透析液温度较高时,患者的皮肤血管反射性扩张,尤其在HD后期,由于皮肤血管突然开放使皮肤静脉容量增加,外周血管阻力下降,从而导致血压下降。有研究发现,透析液温度35℃时,患者低血压发生率更低。透析液温度每增加1.1℃,IDH的发生率会增加3倍。HD过程中,血液与透析膜直接接触,相互作用,使机体出现一系列的变化并引起各种并发症,这些与透析膜生物相容性有关。生物相容性差的透析膜激活补体可引起低氧血症,也易于发生低血压。


2.5其它

有分析认为HD患者的血浆精氨酸加压素(argininevasopressin,AVP)水平明显高于健康人群,但透析过程血浆AVP水平升高并不明显,可能是IDH发生的病理生理基础。透析前或透析中服用降压药或镇静剂、透析液钠浓度过低和透析液温度过高、尤其是容量依赖性高血压患者,均可以引起血管扩张,外周血管阻力下降,从而诱发IDH。透析合并败血症、失血(透析管道出血、内脏出血)、溶血及心包出血等也易并发IDH。

来源:高占辉, 刘静, 季大玺. 血液透析中低血压的管理[J]. 中国血液净化, 2017, 16(5):293-296.