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透析中低血压的管理(02)

时间 :  2018-05-08

导读

近年来,尽管血液透析(hemodialysis,HD)技术有了很大的进展,但是血液透析中低血压(intra- dialytic hypotension,IDH)的发生率仍高达20%~30%。美国肾脏病与透析病人生存质量指导指南(kidney disease outcomes quality initiative,K/DOQI)指南提出,IDH是指HD过程中大于2次以上测定的收缩压较透析前降低≥20mmHg,或者平均动脉压下降≥10mmHg,同时伴有临床事件的发生需要干预。随着HD患者老龄化,高血压和糖尿病肾病患者的增加,IDH的发生率亦有增加趋势。南京医科大学附属明基医院肾脏内科季大玺教授等,对透析中低血压的发病机制、治疗和预防等进行了详细综述,研究成果《透析中低血压的管理》一文发表于2017年《中国血液净化》杂志,下面对此进行简要介绍。


3  lDH的治疗和预防

        HD患者发生低血压后,应立即停止超滤,适当减慢血流量,迅速补充血容量。临床常给予等渗盐水100~250ml,同时给予吸氧,大多数患者临床症状能迅速缓解。症状较重者,还可给予高渗盐水、高渗葡萄糖及白蛋白等,症状严重者应立即停止透析治疗,并积极寻找诱发低血压的原因。


3.1严格控制透析问期体质量增长

严格控制水、盐摄入量是控制体质量增加过度最有效的措施,透析间期体质量增加应少于标准体质量的3%。


3.2个体化超滤脱水

根据患者体内水钠潴留情况给予适当的预冲,透析宜缓慢进行。对于初次透析、年老体弱及应用大面积透析器者,透析中每小时超滤不宜超过患者体质量1%。透析后患者体质量不应低于干体质量,宜采用容量控制透析机及碳酸氢盐透析液。


3.3精准评估干体质量

正确评估患者的干体质量极为重要,可以预防透析过程中低血压或避免透析间期体质量增长过多。除仔细询问病史和认真体检外,还可借助于生物阻抗法或下腔静脉内径测定等客观方法测定干体质量。


3.4序贯及可调钠透析

如果患者无高钾血症及严重酸中毒,可先行单纯性超滤,然后进行透析,可以清除大量液体,血浆渗透压下降较常规透析少而缓慢,对血流动力学影响较小。低钠透析易发生低血压,但高钠透析易引起口渴。HD过程中调节透析液钠浓度,从高钠向低钠变化,有助于保持血容量稳定。多种超滤调节模式和多种钠调节模式针对不同患者,都能起到降低IDH发生的作用,从而确保治疗安全。基于血浆钠浓度与血容量关系的原理,在HD开始时使用高钠透析液,最后1h迅速下调钠浓度,在HD结束时达到正常水平。透析液钠浓度增加能有效防止HD中血浆渗透浓度的显著下降,使液体从细胞内液进入细胞外液以维持细胞外液及有效循环血量。也有应用超滤控制设备的新方法,可调钠透析/可调超滤控制与血压联动监测,根据HD中血压变化及时调整,减少IDH的发生。


3.5低温透析及恒温透析

低温透析能改善容量血管和阻力血管的反应性,血流动力学稳定,与标准透析温度相比,可降低IDH发生频率与程度。恒温透析是在整个透析过程中保持患者体温不变,对有低血压倾向者,可稳定血压,减少低血压发生率。一般可将透析液的温度调至35℃~36℃;对易发IDH的患者,将透析液温度调节在2.5℃的范围内调整后,可明显减少发作次数。尽管大多数患者在低温透析时会感觉寒冷甚至寒战,但在透析中及透析后血流动力学更佳,IDH发生率下降,总体评价是有益的。然而,是否将低温透析作为一种常规HD方式仍有待商讨。


3.6透析液钙浓度

透析液内钙浓度与心肌的收缩力呈正相关,参与血压的维持。尤其是伴有左心室收缩功能不全的患者,增加透析液内钙浓度,可以减少IDH的发生率。


3.7透析中禁食

透析中进食可引起血管扩张和胰岛素分泌的增加,可刺激迷走神经,增加胃肠的血流量,可加重IDH的发生,故应嘱患者在HD过程中禁食,尤其是容易发生的低血压的患者。有些糖尿病患者透析中禁食易发生低血糖,可提前准备糖果等。


3.8合理使用降压药

对易发生IDH者,嘱HD当日停用降压药物,因血管活性药物可影响患者低血容量的反应。也可将降压药物调整至晚问给药。


3.9 纠正贫血

贫血可以引起外周血管舒张,严重者更易出现IDH。贫血和水钠潴留的存在可引起不同程度的左室肥厚和心功能不全。当血容量减少时,左室肥厚和心功能不全又参与IDH的发生。及时的纠正贫血,包括对严重贫血的患者透析中输血,可有效降低IDH发生频率。


3.10生物反馈技术的应用

近年来有人尝试透析机的改进,对血容量变化进行实时数据分析,提供理想的血容量变化曲线,通

过对超滤率和电导率的反馈控制,期望可以降低IDH风险。


3.1l药物治疗

左旋肉毒碱(L-carnitine) 、米多君(mdodrine)、腺苷受体拮抗剂(FK352)、 舍曲林(sertraline)等的应用,对预防和减少IDH的发生可能有效。


4总结

血液透析发展至今已60余年,患者的生存率及生活质量不断提高,但是血液透析患者心血管疾病的发病率和相关死亡率较普通人群显著升高。特别是透析中低血压发生率高达20%~30%,与透析患者心血管疾病的发生率和死亡率相关。因此透析医师应高度重视透析中低血压的管理,仔细分析病因,个体化透析处方,规范透析中低血压的干预思路,做到透析安全,是降低死亡率和提高患者生存质量关键所在。

来源:高占辉, 刘静, 季大玺. 血液透析中低血压的管理[J]. 中国血液净化, 2017, 16(5):293-296.