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血液透析第一年:关键转变(下) | 营养状态和身体构成的改变

时间 :  2018-06-13

        终末期肾病(ESRD)患者生命中最关键的时期之一是透析的开始时。 在此期间,患者变得依赖医疗技术,这可能产生严重的病理生理和心理后果。 尽管血液透析(HD)开始对患者的生理机能产生显着影响,但关于透析开始后的详细表型变化的研究还相对较少。

        本次研究的目的是针对HD患者,在HD开始后讨论各种临床相关参数的随着时间的变化,试图更好地理解开始透析后和早期过渡期的相关风险。之前总结了心血管参数的变化,本文主要讨论营养状态和身体构成的改变。

01

营养状态改变

        蛋白质能量消耗是透析患者死亡的重要危险因素,同时伴随着炎症状态。营养状态异常已经发生在透析前阶段,与蛋白质摄入的自然下降有关。无论是在普遍透析患者中,还是在透析开始时,营养不良都是死亡率的重要危险因素。

        透析的开始在理论上对营养状态具有正面和负面的影响。积极的影响包括尿毒症毒素的去除增加,这可能与厌食,纠正酸中毒以及与透析前阶段相比更自由饮食的可能性。负面影响包括(微)营养素的损失,以及伴随透析治疗的炎症过程。然而,普遍患者的研究表明,随着时间的推移,营养参数的下降,研究表明,反映营养不良的参数(特别是生物化学)的改善,如前清蛋白和白蛋白,以及增加在透析开始后的第一年蛋白质摄入量(由蛋白质氮的外观反映)。

02

身体构成

        反映身体组成的最不具体的参数是体重。透析开始后体重的变化可以反映水合作用,瘦组织质量(LTM)或脂肪量的变化。 Tassin对363例透析患者进行的单中心研究显示透析开始后8周内平均目标(干)体重下降6.5%,随后在第8-52周时增加1.9% 。 8周后目标体重的变化与蛋白质摄入量(通过蛋白质氮出现)和血清白蛋白呈正相关,但与透析开始后12周时的C反应蛋白(CRP)呈负相关。

        此外,透析开始后第8周和第52周之间的体重增加预示着存活,但随后的体重增加仅在60%的患者中发生。经过1年的治疗后,队列中的平均目标体重仍低于透析开始时的体重约4公斤。建议体重的初始下降反映由于超滤除去过量液体导致的细胞外体积减少,而后面的增加建议反映营养状态的改善,这将得到改变之间关系的支持体重和生物化学营养参数。

        虽然有证据表明开始透析对蛋白质摄入量和血流参数有好处,但透析开始与身体组成变化之间的关系值得进一步研究。营养状态的改变似乎对预后具有意义。

03

全身炎症反应 

        全身性炎症的存在是CKD的重要特征。在非透析型CKD患者中,炎症可能在与ESRD相关的各种全身并发症如心血管疾病和营养不良相关,而全身炎症标志物如CRP是与死亡率有关。 ESRD患者全身炎症的发病机制是多因素的。在尿毒症状态本身之后,由于与CKD相关的合并症也可能发生全身性炎症,例如,全身性动脉粥样硬化,心力衰竭或(隐匿性)感染。与透析相关的因素,如生物相容性膜,可能在其发病机制中起作用,尽管使用合成膜也会在透析期间观察到炎症反应。同时透析液中的杂质也可能起到一定的作用,因为用超纯水比标准透析液治疗的患者炎症和氧化应激标记显着降低。

        此外,血管通路也可能涉及全身炎症的发病机制。 最近,在一项对583例HD患者的研究中,与AV瘘的患者相比,使用CVC和动静脉(AV)移植物与3年随访期间CRP水平的增加分别高出62%和30%。

很少有其他研究评估开始透析对炎症参数的影响。         McIntyre等人在横断面分析中发现,与透析前CKD患者相比,透析患者的内毒素水平较高,这与全身性炎症相关。普通透析患者的研究中,在3年的随访期间IL-6水平升高,Pupim等人在透析开始后一年内没有观察到与氧化应激有关的炎症参数或参数的变化。

04

身体活动和功能表现

        众所周知,透析患者的体力活动和表现都很低。许多透析患者有久坐的生活方式。最近的一项国际调查中,134名平均年龄为54.9岁的透析患者中,64%的人的身体活动被分类为低(定义为几个步骤<7500 /天)。研究对象的平均步数为5660。久坐的生活方式和低体格表现是死亡率的重要危险因素。体育活动与血清白蛋白,瘦体重和血红蛋白水平有关,这表明潜在的可逆因素之间存在重要的相关性。

        一些报道表明,透析前阶段的体力活动也很低,可能是由于与晚期肾功能衰竭和合并症的存在相关的疲劳,但也可能是因为预先存在的生活方式因素。然而,使用与Avesani研究相同的方法,对24名CKD 4-5期未进行透析的患者(平均年龄60.9岁)进行研究,平均每日体力活动持续时间为74分钟并且观察到平均步数为10423 /天,所以作者得出结论,体力活动在他们的队列中总体上令人满意。

        就我们所知,目前还没有关于开始透析的影响的前瞻性研究。然而,两项研究表明,与非透析日相比,透析时体力活动较低。

05

功能表现

        关于透析开始对功能表现的影响,尤其是与日常生活活动(ADL)相关的影响,最近的研究显示了结果。在一项关于透析疗养院患者的研究中,Kurella Tamura等人不仅在透析开始后早期观察到过量死亡率,而且幸存者的ADL功能能力显着下降。老年人和虚弱患者的观察性研究显示透析后功能状态急剧下降,可能的原因是开始透析的额外压力对这些非常虚弱的患者造成进一步的压力,这些患者存在很高的体内平衡失调风险。或者,透析可能已经在身体功能已经不可逆转的衰退过程中开始。

参考文献:

Maddux Dugan W,Usvyat Len A,Ketchersid Terry et al. Clinical parameters before and after the transition to dialysis.[J] .Hemodial Int, 2018, 22(2): 235-244.