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血液透析患者残余肾功能下降与死亡率的关联

时间 :  2018-06-22

        对于终末期肾病患者,残余肾功能(RKF)有助于清除溶质,与患者的健康水平和生存率相关。对于维持性透析患者,即使低水平RKF,也能对溶质清除产生极大的帮助,特别是蛋白质结合溶质和中分子物质的清除。目前研究已表明,对于腹膜透析患者,残余肾清除率与透析清除相关的生存密切相关。虽然这也可适用于血液透析患者,但是缺乏数据。RKF带来的其他好处包括更好地调节体液代谢平衡,矿物质代谢异常和骨畸形的严重程度更低,更高水平的促红细胞生成素和骨化三醇等内源性产物。这些因素能允许更自由化的饮食,并能预防终末期肾病患者常见的并发症,如左心室肥厚、动脉中层钙化、充血性心力衰竭。

 

        RKF对腹膜透析患者的重要性是众所周知的,但是在血液透析患者中只有很少的研究,高达45%以上的美国患者在eGFR>10 ml/min/1.73 m2开始进行维持性血透治疗。在这方面研究的不足部分原因是对RKF在开始维持性血液透析后迅速下降的错误认识,事实上,使用现有的生物相容性较好的透析膜材料和碳酸氢盐缓冲液的血液透析患者的RKF下降率可能与腹膜透析患者相似。此外,因为定时收集维持性血透病人尿液劳动强度大而没有常规地进行该项操作,可能是另一个对维持性血透患者缺乏RKF研究的重要原因。

        研究者花费5年在美国进行了一个国家级大型纵向队列的研究,入选维持性血透超过4年(2007年1月至2010年12月),并取得有效的血液透析开始时和1年后尿液数据的患者,确定开始血液透析之后哪些临床因素在1年内影响患者的RKF,并定量地研究RKF的年变化与生存的关联。

该研究结果表明:

        1. 更好的1年期肾CLurea与更好的生存率相关,肾CLurea的年下降与全因死亡呈梯度相关;而且这种关联并不随着实验室变量和超滤率调整而改变;

        2. 这些关联在RKF基线层级、年龄、性别、种族、糖尿病、充血性心力衰竭病史、血红蛋白、血清白蛋白和血清磷水平上是一致的;

        3. 尿量作为RKF的另一指标的敏感性分析也产生一致的关联。

        4. 女性、非白种人、糖尿病和充血性心力衰竭史是RKF下降的一致危险因素;

        5. 在血透患者中,使用血管紧张素受体阻滞剂厄贝沙坦与安慰剂相比,两者RKF随时间的下降没有显著差异;虽然血液透析不脱水策略可能维持尿量,但它也会升高血压、增加左心室质量指数和心血管事件,因此,个体化容量管理十分重要性,以避免充血性心力衰竭和透析中低血压。

        6. 美国肾脏数据系统的特殊研究表明,充血性心力衰竭和AKI是住院进行起始血液透析的最常见原因,约5%的血透患者在2008至2009年通过肾脏替代治疗恢复了肾功能而终止透析。随着时间的推移,肾功能恢复率增加,但是如果医务人员在患者肾功能恢复后继续进行透析而不重新评估其RKF,则肾功能恢复率会被低估。

        美国最近的终末期肾脏疾病质量激励计划中,血液透析充分性的评估将具有残存肾功能的患者排除在外,该研究结果是及时的和相关的。目前确定血液透析充分性考虑的唯一指标是spKt/V,阈值为≥1.2。然而,许多患者在ESRD早期可能保留较好的RKF,这可能对他们实现足够的溶质清除和液体去除有重要的影响,从而有更好的临床结果。此外,根据RKF制定个性化血液透析处方可以允许适当减少透析治疗时间和频率,这可能对患者的生活质量和降低医疗费用产生有利的影响。

        总之,透析第一年RKF下降与血液透析患者的全因死亡率有极强的相关性。保护RKF对提高患者的生存率有明显临床获益。


文章来源:Yoshitsugu Obi, Connie M. Rhee. et, al. Residual Kidney Function Decline and Mortality in Incident Hemodialysis Patients[J]. J Am Soc Nephrol. 2016, 27: 3758–3768.