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连续性肾脏替代治疗质量控制与效果评估(上)

时间 :  2018-07-23

 

连续性肾脏替代治疗CRRT效果评估因素

导读

     连续性肾脏替代治疗(CRRT)是目前在使用中肾脏替代治疗(RRT)最主要的治疗方式,这种治疗方式也是大多数危重病人最先开始的治疗方式。然而,总的来说,CRRT并没有达到最佳治疗效果。影响CRRT的治疗效果有很多因素,包括最佳处方、精准控制、CRRT治疗者的专业化水平、使用的CRRT设备等,建立一个包含CRRT所有影响因素和进程的综合质量控制系统是必不可少的。本文摘取复旦大学附属中山医院丁小强教授发表在Claudio Ronco教授的新作《40 years of Continuous Renal Replacement Therapy》中《Continuous Renal Replacement Therapy Quality Control and Performance Measures》部分内容,其分析了CRRT效果评估因素(QMs)。


CRRT效果评估因素

     QMs提供了一个方法,它可以测量、检测、评估和综合一个健康管理系统的各个方面,从而确保达成一个高质量健康管理系统。一个最佳的QMs应该具有几个属性,比如重要性、可用性、可行性、循证医学属性。重要性意味着QMs和结果具有极强的联系。可用性和可行性意味着QMs可以被明显定义的、可靠的、有效的、可实施的和可解释的。循证医学意味着QMs能充分被科学证明。一个综合的CRRT质量控制系统应该像QMs一样,可以涵盖所有方面,同时记录所有CRRT进程(表1)。


CRRT质量控制系统

     一个质量控制系统框架已经被广发应用到定义QMs,它可以按照医疗健康分为3个方面:结构、过程和结果。结构指的是背景环境、操作者的资格证书和组织系统,过程指的是治疗的全部组成部分。结果指的是病人愈后、功能恢复和存活率。

     在这个控制系统,结构包含CRRT处方医生、处方、前提条件,这些都是决定CRRT治疗的先决条件。根据质量控制系统框架的定义,一个理想的CRRT结果指的是接受CRRT治疗后的死亡率、存活率以及肾脏功能恢复情况。

     CRRT的QMs过程包括两个方面,一个是指CRRT本身治疗效果,另一个是指CRRT治疗目标的达成。CRRT的质量控制因素被应用在很多评估CRRT效果质量的研究中,比如,有效的治疗时间、实际溶质清除量和滤器效果(管路和滤器寿命、滤器凝血的频率等)。

     CRRT治疗的主要目的就是有效和安全,比如水、电解质和代谢酸平衡以及CRRT治疗中避免出现不良反应。不像QIs结果强调如死亡率,这些过程指标在CRRT实施过程中应该被评估,这些因素不仅会影响CRRT的结果,而且同时需要这些因素来改进QIs的结构。所有上述提到的方面构成了CRRT综合质量控制系统的”6P”(图1):

图1. CRRT质量控制系统“6P”

     高质量的CRRT对于严重的AKI病人起到好的治疗效果是一个非常重要的因素,但是我们仍然需要做更多的研究来建立一个CRRT综合效果控制系统,很多因素会影响CRRT的效果,包括CRRT的处方(如时间、剂量、导管、治疗方式、抗凝方法等)、环境(处方提供者是谁、处方提供者的专业知识水平、CRRT的培训教育系统等等),CRRT设备(滤器膜、报警装置灵敏性、治疗时的稳定性和精度、电子数据记录软件等等)。实际上,对于其中很多因素还存在争议,这也解释了为什么对于CRRT来说建立一个综合效果控制系统是很难的。CRRT治疗如何常规评估和检测,我们还需要做更多的工作来解决已经存在的理论到现实的差距。

参考文献:Bellomo R, Kellum JA, La Manna G, Ronco C (eds): 40 Years of Continuous Renal Replacement Therapy. Contrib Nephrol. Basel, Karger, 2018, vol 194, pp 134–145 ( DOI: 10.1159/000485611 )。

关于CRRT剂量、时机,潜在的CRRT提升方法等内容,敬请期待《连续性肾脏替代治疗质量控制与效果评估下》。