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【典型病例】血液灌流联合血液透析治疗尿毒症脑病1例

时间 :  2018-11-01

摘要


男性腹膜透析患者,因“一过性呼之不应,双眼凝视,近事遗忘,无四肢抽搐、口吐白沫、单侧肢体偏瘫”等症状入院,诊断为尿毒症脑病,后行8次血液灌流联合血液透析治疗,患者进食恢复正常,嗜睡症状改善,与人交流顺畅,症状好转出院。

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临床资料

主诉:腹膜透析0.5年,一过性呼之不应,双眼凝视,近事遗忘。

现病史:患者男,有糖尿病、高血压病史7年余,2017年12月底肾功能不全进入尿毒症期,开始在厦门市中山医院行腹膜透析置管术,规律腹膜透析治疗(CAPD),1.5%腹透液2000ml,3次/日;2.5%腹膜透析液2000ml,1次/日。后因患者腹透超滤较少,平均800-1000ml,双下肢水肿较明显,查BNP较高,后在厦门市中山医院医生指导下反复调整腹透方案,加强超滤,最终调整为2.5%腹膜透析液2000ml,4次/日;1.5%腹膜透析液2000ml,1次/日。调整方案后仍然不能满足超滤的需求,建议加做血液透析治疗。2018年4月3日开始患者在家中会突然出现一过性呼之不应,双眼凝视,伴有近事遗忘,无四肢抽搐、口吐白沫、单侧肢体偏瘫等症状,进食过程中也会出现类似情况。患者家属将其送往医院住院治疗,住院期间患者卧床,行动完全不能自理,处于嗜睡状态,反应迟钝,呼之能应,不能与医护人员正常沟通。

入院相关体检:尿素氮 24.22 mmol/L,肌酐 1107.40 μmol/L。腹膜平衡试验提示高平均转运。头颅CT提示:脑白质脱髓鞘改变。

头颅MRI:1.脑白质变性;双侧侧脑室旁多发脱髓鞘斑点。2.桥脑陈旧性腔梗。3.老年性脑改变。4.MRA:颅内动脉粥样硬化。

诊断:尿毒症脑病

治疗过程:


      治疗期间因患者心功能较差,反复出现低血压,反复调整腹膜透析方案,并予自动腹膜透析机加强超滤,一直未安排血液透析治疗。症状改善后办理出院。5月份及7月份再次因症状性癫痫住院,完善β2微球蛋白测定提示其浓度30372ng/ml。考虑尿毒症脑病,于7月24日行颈内长期置管术,安排血液透析治疗。8月2日开始加做血液灌流(HA130)治疗,行2次HA130血液灌流治疗后,考虑到患者体重70kg,能耐受血液灌流,灌流器更换为HA230,再行血液灌流联合血液透析治疗6次,期间共行8次血液灌流联合血液透析治疗(血液透析+血液灌流: 1次/周)。


治疗结果

      首次血液灌流联合血液透析治疗后次日患者能够平坐,正常进食,嗜睡症状明显改善,且能与医护人员正常交流。8次血液灌流联合透析治疗后复查B2微球蛋白测定提示4032ng/ml。患者症状好转出院,目前独自在敬老院生活,可以读书看报,看电视,与人可以正常交流沟通。


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讨论

      慢性肾衰竭患者毒物排泄过程明显减慢,半衰期比正常人长,与血浆蛋白结合较多,且分子量大,再加上分布及代谢转化过程也对其代谢产生影响,易造成药物在中枢神经堆积而出现尿毒症脑病症状。血液透析是常规血液净化技术, 主要是通过弥散原理对尿毒症患者体内物质进行清除,所清除为小分子物质为主,对中大分子物质清除效果差。HA血液灌流器是大孔高分子树脂吸附剂,其分子量大易与蛋白质结合的脂溶性高的毒物吸附效果较好。通过吸附清除某些外源性或内源性的毒物,以达到血液净化的一种治疗方法,能有效地清除尿毒症患者体内的中大分子以及蛋白质结合累物质。 但单一的血液灌流不能有效地纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱,而血液灌流联合血液透析治疗可以弥补单一的血液透析的不足及单一的血液灌流不足,从而达到内环境的平衡,缓解患者的尿毒症脑病症状,达到治疗的目的。所以,运用血液透析联合血液灌流治疗尿毒症脑病疗效显著。