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百草枯中毒必死无疑吗?

时间 :  2018-05-10

        想必关注急诊关注急诊中毒救治的朋友近期应该是被这篇文章刷屏了,我们也许为文中主人公所惋惜,也许为还有这么多生命因为百草枯而消失痛心,但是我们更多是在思考百草枯中毒究竟还有没有救活的可能性。

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        对于百草枯的理化性质、损伤机理、代谢途径等无需做过多的介绍,本文试图通过近期山东济南召开的中国泰山高峰论坛&第九届全国中毒急危重症学术大会上来自山东大学齐鲁医院的一篇学术报告和丁香园上“谁告诉你们百草枯中毒必死?”这篇文章谈一下百草枯中毒救治,我们先来看一下文章中描述的入院10小时内的抢救处理措施和经验:

10小时内抢救处方:

1.血液灌流2次中间间隔四小时

2.甘露醇250+药用炭口服

3.5%GS500ml+维生素c静滴QD

4.NS500+地塞米松80MG

5.NS10ml+泽通20MG IV BID

6.NS500ml+双益健2.4G

7.新海能500

8.脂肪乳100

9.500的极化液

达到的目标,十小时后尿中为零,如果达不到,抢救失败

在这个治疗过程中我们要注意的是:

1.百草枯可以快速检测,分为初步尿检,血液药物浓度检测,不存在没喝或者假药的可能性。

2.敌草快我们已经与百草枯进行了对比,吸收峰是不同的,但是社会上主要都是以敌草快之名卖百草枯,不会存在血检误报嫌疑。

3.救治成功案例,主要是当地医院处理得当,转院及时,且预后较好者,且明确服用百草枯远远超过致死量的患者。

4.处理方案,都是常规药物+灌流,执行上不会有太大难度。

5.这个治疗方案,仅供参考,参照齐鲁方案。

        百草枯虽然是剧毒除草剂,致死量大约5ml,但是成年人的口服量绝对大于5ml,但是一口一定致死吗?

        百草枯是水溶性很好的除草剂,口服后快速吸收,达到血药浓度峰值,组织分布容积很大,特别是在血流量大的器官组织中损伤最大,比如肺部、肾脏等血流丰富的器官,对于百草枯中毒导致的细胞损伤,我们现在接受的原理为线粒体氧化呼吸链被阻断,引起细胞损伤。为什么肺部损伤会被大家频繁的提及,可能因为患者后期死亡主要是因为大白肺,呼吸衰竭,但是早期首先表现出来的应该是肌酐升高,肾功能下降最早表现,微循环衰竭死亡,所以PQ中毒后AKI的高发生率挑战肾脏对PQ的清除。在肾功能正常的状态下,肾脏与HP相比,能够清除更多的PQ,且肾脏清除PQ的效率非常高。但是早期PQ首先损伤的是肾脏,肾脏清除PQ的能力也随之下降。因此尽管肾脏清除PQ的能力很强,但是很容易被肾损伤所影响。通常在中毒的早期即可观察到肾功能的损伤,尤其是PQ水平较高时。因此,肾脏保护在PQ中毒的早期治疗中至关重要。我们需要特别注意的是成人使用颈静脉置管时,可将参数设为200-300mL/min,每公斤体重1.0-1.5L大的百草枯分布容积以及在中毒机制中活性氧损伤进程极快,因此,清除百草枯必须使用尽可能高的血液流速,和尽可能大的血液灌流剂量(一次使用1个或者多个大型号灌流器,比如HA330)早期血液灌流是挽救百草枯中毒患者必需的治疗方法,尤其是对于那些早期出现肾功能衰竭或者高百草枯血浆浓度的患者。

        随后是出现肺部炎性损伤,之所以肺部损伤较重,可能是是因为血流量越丰富损伤越重,那么双下肺损伤,上肺轻这种现象似乎我们也能解释了。再就是治疗方案强调十小时的原因是因为文章中出现的下图:

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存活的药物浓度为绿色,十小时以后几乎不变,都是0.1


        因此早期足量的血液灌流治疗和及时准确的综合治疗方案非常关键,特别是在诊断上处于轻中度中毒患者,浓度存在于绿色区域内的患者是有极高的存活机会的,也许这个时候能给你后悔的机会。

当前大家比较认可和采用的还是“泰山共识”和“齐鲁方案”诊断分级和救治方案,而且文章作者和山东大学齐鲁医院在中国泰山高峰论坛&第九届全国中毒急危重症学术大会上都同样分享了大量的百草枯中毒救治成功的案例,给了大家带来了极大的的信心。

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对于百草枯中毒的救治临床普遍的观点是无药可救,或者说是提前宣判患者的死刑,但是我们任然能看到一些临床一线医务工作者对于百草枯中毒救治不言放弃,一直在尝试新的治疗方法,试图挽救患者生命,让我们有幸看到有些重症百草枯重度患者是有机会治愈的,尽管仍有质疑声,这是正常的,说明大家都没有放弃,都在时刻关注着百草枯中毒救治的进展,真心希望在不久的将来能看到更加有效的百草枯中毒救治办法,能够大幅的提高百草枯中毒救治成功率!

小贴士


敌草快(左)和百草枯(右)的尿检区别

对目前大家认为救治成功的病例有可能是口服了假的“百草枯”,首先在初步的尿检上,二者是由明显的颜色差别的,再次二者在吸收峰上是不同的,是能够通过高效液相色谱法、高效液相色谱法-质谱联用方法进行定性和定量的精确测定,不可能有“假药”蒙混过关。

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以上部分内容转自丁香网,部分来自山东大学齐鲁医院张忠臣老师在“中国泰山高峰论坛&第九届全国中毒急危重症学术大会“上做的《谁告诉你们百草枯中毒必死》的报告。