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【典型病例】多次血液灌流治疗急性有机磷中毒1例

时间 :  2018-07-25

 

摘要


一15岁男性患者,口服农药伴恶心呕吐2+小时,经多次血液灌流及常规内科治疗后好转出院。

01

临床资料

主诉:口服农药伴恶心呕吐2+小时。

现病史:患者因“口服农药伴恶心呕吐2+小时”入院。

体格检查:

查体:意识呈嗜睡状,呼之能应,对答尚切题,查体合作,全身皮肤稍潮湿,腋下潮湿,可见散在擦伤,未见黄染,浅表淋巴结未扪及肿大;带入右侧锁骨下静脉置管一根,置入12cm固定通畅;双侧瞳孔等大等圆直径约3mm,对光发射灵敏,口腔可闻及刺鼻农药味;颈软对称,肝颈静脉回流征(-);胸廓外观无畸形,双肺呼吸音稍粗,可闻及散在少许湿罗音,未闻及哮鸣音。心界正常,心率109次/分,节律齐,未闻及杂音。腹软,无压痛、反跳痛,肝脾未扪及肿大,肠鸣音正常。四肢肌力正常,肌张力正常,双下肢无水肿。生理反射存在,病理征未引出。

辅助检查:胆碱酯酶示:354U/L。

诊断:1、急性有机磷中毒(氧乐果);2、吸入性肺炎;3、双侧胸腔积液、腹腔积液;4、低蛋白血症;5、变应性鼻炎、声带肥厚

诊疗经过:患者入科后住院治疗,予以重症监护,心电监护及血氧饱和度监测,告病危,禁食,留置胃管、持续胃肠减压,吸氧。甘露醇导泻、抑酸、阿托品静脉注射、戊乙奎醚注射液、碘解磷定注射液解毒;血必净清除炎性介质;加强肠外营养,氨溴索静脉注射祛痰,丹参酮提取物注射液改善循环,核糖核酸增强免疫力,大量补液、利尿促进毒物代谢等。于2018年5月4日21:40开始连续4天进行血液灌流(HA230)治疗,前三天每天2次,第四天1次,合计共7次血液灌流治疗。血液净化治疗后,加速了胆碱酯酶活性的恢复。

出院情况:

患者目前仍有声嘶,偶有鼻出血,无明显打喷嚏、流清涕,无鼻阻、无咽痛、吞咽痛等不适,查体:T 36.5℃ P 74次/分 R 19次/分 BP 120/80mmHg,生命体征平稳,双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,咽发红,扁桃体无肿大,神清语晰,神萎,气管居中,双肺呼吸音清晰、对称,未闻及明显干湿罗音,心腹未见明显异常。四肢无水肿、震颤,四肢肌力、肌张力正常。患者声嘶较前好转,复查胸部CT提示吸入性肺炎治疗后复查,与2018年5月8日CT片相比,现双肺病灶明显吸收、好转,余未见明显异常。反复复查胆碱酯酶在正常范围。患者病情有所好转,家属要求出院。


02

讨论

      急性有机磷农药中毒是基层医院常见急症之一。目前主要的治疗方法是迅速清除毒物, 使用肟类化合物及阿托品解毒药物, 但病死率仍相当高。HP 技术作为急性中毒的一种治疗手段,尤其在重度 AOPP 患者抢救中发挥着重要的作用。多个研究证实 HP 可以减少 AOPP的并发症,降低病死率。对于 HP 开始时间与有机磷农药中毒治疗疗效的关系,普遍认为越早开始治疗效果越好,尽早的 HP能有效降低血液中毒物浓度,减少有机磷对血清 ChE的抑制,可取得最佳疗效。有机磷吸收入体内后在脂肪组织中的浓度是血液的20~30 倍,HP 仅能清除体内小部分毒物,而沉积在脂肪组织和消化道的有机磷会在 HP 吸附的有限持续时间结束后再次吸收,治疗效果不确切。因此部分学者认为监测血药浓度或增加 HP 次数,可避免这些不足,仍会产生明显的疗效。在常规治疗基础上增加 HP 次数,患者的阿托品和氯解磷定用量减少,机械通气和恢复清醒时间缩短,与单次 HP 相比病情改善明显,而且 IMS、反跳现象、心律失常和 MODS 等并发症发生率明显降低,病死率也大大降低,从而使住院时间明显缩短。在同样的间隔时间下多次 HP 能更彻底、持续地清除血液中毒物,保证了毒物浓度持续性减低不反弹,减少了对 ChE 的抑制,有利于血清 ChE 活性的恢复。同时解毒剂用量减少,也降低了阿托品中毒的发生率,使临床症状更快缓解,呼吸功能更快恢复,机械通气时间缩短。APACHE Ⅱ评分减小,病情改善。因此,只有在规范常规治疗基础上早期、反复多次进行 HP 才能达到更好的疗效和提高治愈率。