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【典型病例】高效氯氰菊酯中毒合并肺炎 1 例

时间 :  2018-10-31

摘要


报道一口服高效氯氰菊酯中毒并发肺炎病例的临床资料。经胃肠洗消、血液灌流、利尿、抗炎等对症支持治疗患者临床治愈。分析肺炎原因,不排除误吸洗胃液而致吸入性肺炎的可能。

氯氰菊酯 (cypermethrine,CP) 是继有机氯、有机磷和氨基甲酸酯之后人工合成、生物活性优异、环境相容性较好的一大类农药。高效 CP 是活性广谱、低残留的拟除虫菊酯类农药,较有机磷类农药毒性低[1]。


1、临床资料

      患者,男,59 岁。因口服高效 CP 50 ml 约 26 h,于 2017 年11月9日18:13急诊入院。

      患者口服高效CP (有效成分 5%) 50 ml 后出现恶心、呕吐,约 1 h 后送至当地医院洗胃,并予以地西泮、咪达唑仑等药物治疗(具体不详),为求进一步治疗遂至我院。既往有高血压病史,未正规治疗及服药,长期饮酒史,否认药物及食物过敏史。

入院查体: 

      T 36.1 ℃, P 116 次/min,R 20 次/min,BP 161/80 mm Hg,烦躁,平车推入,可正确回答问题,双瞳孔等大等圆,直径约 2.5 mm,对光反射灵敏。皮肤干燥,皮肤巩膜未见黄染,双肺呼吸音粗糙,未闻及明显干湿啰音。心率 116 次/min,律齐,无杂音,腹软,无压痛及反跳痛,双下肢无水肿。

      入院第 1 天查血常规,WBC 16.03×10^9 /L、PLT 125×10^9 /L、中性粒细胞比率87.7%、淋巴细胞比率6.9%、单核细胞计数0.87×10^9 /L;血生化CK-MB 11.20ng/ml、CK 848U/L、总胆红素79μmol/ L、未结合胆红素 70μmol /L、胆碱酯酶 4897 IU/ L;尿常规、尿糖(+)、尿潜血(+++),余未见异常;凝血功能 FDF 6.18 μg/L、D-二聚体1.77 μg/ml。

入院诊断:

      急性高效 CP 中毒。入院后完善相关检查,同时给予全胃肠洗消“白+黑方案 ”[ 2 ]血液灌流、糖皮质激素、输液、利尿、镇静、 营养支持等综合治疗。血液灌流采用“211”方案,即第1天灌流2次(q 12 h),第2、3天各灌流1次,灌流器为健帆HA330型。毒检结果: 第1次灌流前 CP 浓度为 130 ng/ml,灌流后为 60 ng/ml; 第2次灌流前为 20 ng/ml,此后均为0 ng/ml。 入院第3天查血常规 WBC 18.18×109 /L、PLT 109×109 /L、中性粒细胞比率93.2%、淋巴细胞比率 3.1%、单核细胞计数 0.66×109 /L;血生化胆碱酯酶 4728 IU/L;胸部CT示右肺片状阴影(图1,见封三),考虑吸入性肺炎,加用抗生素治疗。经过积极救治,患者病情逐渐稳定。入院第 7 天查血常规,WBC 16.99×109 /L、PLT 22×109 /L、中性粒细胞比率92.2%、淋巴细胞比率3.1%、单核细胞计数 0.74×109 /L;血生化,AST 56 U/L、谷氨酸脱氢酶 18.6 U/L、BUN 12.79 mmol/L、CK-MB 10.6 ng/ml、CK 1315 U/L、cTnI 64.44 ng/ L、缺血修饰白蛋白 101.3 U/ml、乳酸脱氢酶 343 U/L、血钾 3.08 mmol/L;尿常规,白细胞 97.2/μl、红细胞 113.6/μl。入院第 14 天胸部 CT 示右肺上叶后段炎症并空洞形成,双侧胸腔积液并临近肺组织膨胀不全,双肺纤维灶,右肺上叶近水平裂处小结节,考虑胸内淋巴结 (图2,见封三)。纤维支气管镜检查,刷检物及灌洗液中均未查见病理细胞、细菌、真菌孢子及菌丝;灌洗液及刷检物抗酸杆菌涂片中未找到抗酸杆菌。继续给予抗生素、小剂量糖皮质激素等综合治疗。第 19 天患者康复出院。1个月后复查患者无不适,CT 完全正常,临床治愈。

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2、讨论

      高效 CP,别称戊酸氰醚酯,为近年来广泛应用的一类拟除虫菊酯杀虫剂,主要防治农作物的鳞翅目害虫。CP 属于神经毒剂,通过影响细胞色素 C 和电子传递系统,使神经膜动作电位的去极化延长,周围神经出现重复动作电位,造成肌肉的持续收缩[3]。重度中毒患者可出现口鼻分泌物增多,咯白色泡沫样痰、声音嘶哑、吞咽困难、全身不适、精神萎靡、阵发性抽搐、意识障碍、呼吸困难、血压下降,危重者引起休克死亡[4]。也有 CP 中毒者出现动眼神经麻痹,吸入后引起纤维素渗出性气管炎,中毒时伴有舞蹈病的报道[5~7]。CP 中毒尚无特效解毒药,以清除毒物、控制抽搐、保护重要脏器功能等综合治疗为主。

      血液灌流是清除毒物的有效方法,但是对于 CP 中毒何时使用、如何使用更科学,目前尚没有确切的证据,多数是经验治疗。对于本病例我们结合毒物检测采用 “211”方案,取得第一手数据。临床证实,24 h 内 2 次灌流后血液中未再检测到毒物。当然血液中毒物浓度还与服毒量大小、洗胃时机等其他因素有关。

      关于肺炎的具体原因我们完善了相关的检查,当时认为吸入性肺炎的可能性较大,因为在洗胃过程中存在误吸含有氯氰菊酯洗胃液的可能。但入院第 14 天的肺部 CT 显示有空洞形成,故考虑合并细菌感染; 纤支镜检查未发现病理细胞、 抗酸杆菌、其他细菌、真菌孢子及菌丝,经验性地使用抗生素及小剂量激素治疗,病情迅速控制。 

参考文献

[1] 王雅岩,汪霞. 高效氯氰菊酯中毒 1 例救治体会 [J]. 内蒙古中医药,2011,30 (24): 40.

[2] 百草枯中毒诊断与治疗“泰山共识”专家组. 百草枯中毒诊断与治疗“泰山共识”(2014)[J]. 中国工业医学杂志,2014,27 (2): 117-119.

[3]李海斌,李君. 氯氰菊酯毒作用研究进展[J]. 环境与健康杂志,2007,24 (5): 372-374.

[4] 第五进学,梁锴,杨俭,等. 拟除虫菊酯类杀虫剂急性中毒防治[J]. 医学动物防制,2004,20 (8): 460.

[5] 李学国,刘英芝,杨广恩. 氯氰菊酯合并动眼神经麻痹 1 例报道 [J]. 中国工业医学杂志,1994,7 (5): 274.

[6] 李艳萍. 急性氯氰菊酯中毒致纤维素渗出性气管炎 1 例探讨 [J]. 化工劳动保护 (工业卫生与职业病分册),1995,16 (6): 275.

[7] 赵昌云. 氯氰菊酯中毒伴有舞蹈病 1 例 [J]. 中华劳动卫生职业病杂志,1993,11 (3): 156.