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【典型病例】13粒蓖麻子中毒腹泻1L!

时间 :  2018-12-27

摘要


一位31岁的女性患者,因服用13粒生蓖麻子中毒。入院后经药物治疗、保肝、解毒等对症支持治疗,同时采用HA230血液灌流器联合血液透析连续进行5次治疗后,患者生命体征平稳,症状基本缓解,因肝功能指标无好转,转入上级医院继续予以保肝治疗后好转出院,门诊随访肝肾功能正常。

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临床资料

患者基本情况:患者,女,31岁,因患肾结石而服用民间偏方生蓖麻子(13粒)后出现恶心、呕吐5次,10h后于2016年7月30日入院。呕吐总量不详,呕吐物为胃液及食物残渣,不含咖啡色样物质;伴腹泻,黄色稀水样便,腹泻总量约1000ml。伴有乏力、头晕,无发热、畏寒、寒顫,期间尿量、尿色正常。为进一步就诊,以“蓖麻子中毒”收入医院。

查体:生命体征平稳,意识清,精神稍差,全身皮肤无出血点及黄染,双瞳孔等大等圆,直径3mm,对光反射灵敏,心肺腹查体未见异常,四肢肌力(V-),肌张力无增高,生理反射存在(++),病理反射(-)。

辅助检查:床旁心电图未见异常,随机末梢血糖、血常规、肾功、电解质正常,肝功:ALT 53.8 U/L、AST 40.2 U/L、总胆红素29.4 μmol/L、直接胆红素11.04 μmol/L。 

诊断:(1)急性蓖麻子中毒(2)急性肝损害(3)急性胃肠炎

治疗方案及结果:

      治疗期间予以血液灌流(HA230)联合血液透析(FX8)治疗共5次,并予还原性谷胱甘肽、多烯磷脂酰胆碱保肝,甲泼尼龙80mg,qd,抗过敏,质子泵抑制剂(PPI)护胃,大剂量维生素C、维生素B6解毒,补液等对症治疗。患者腹泻、恶心、呕吐症状好转。8月3日复查肝功:ALT 44.1 U/L,总胆红素21.5 μmol/L,直接胆红素8.49 μmol/L;之后3次检测ALT分别为80.1、283.3、403.7 U/L,AST为46.8、129.7、144.3 U/L,肝功转氨酶进行性升高。首次血液灌流联合血液透析后症状基本缓解,5次血液灌流联合血液透析后无恶心、呕吐、腹泻发生,食欲正常,予以保肝、激素抗过敏后肝功能指标无好转。转入上级医院继续予以保肝治疗,加用异甘草酸镁降酶,随访肝功逐渐恢复正常,门诊随访肝肾功能正常。

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讨论

      蓖麻毒素系指蓖麻毒蛋白、蓖麻碱、蓖麻变应原和血球凝集素4种毒性物质,其中以蓖麻毒蛋白(Ricin)的毒性最大。Ricin致死剂量较低,儿童致死剂量为4-6粒,成人约8粒。Ricin可使核糖体失活,也可诱导细胞凋亡、脂质体过氧化等毒性作用。Ferraz等发现高剂量蓖麻碱可以诱发小鼠癫痫、呼吸暂停等。蓖麻变应原可以引起荨麻疹、变应性鼻炎、眼痒等过敏表现。血球凝集素是高分子蛋白质,具有凝集红细胞的作用。目前,对中毒患者血清蓖麻毒素的检测仍较困难,主要是由于蓖麻毒素中毒剂量低,且为细胞原浆毒,能迅速进入细胞,并与血液中的蛋白质结合,干扰毒素监测结果。

      蓖麻毒素经肠道吸收后可以聚集在肝脏、脾脏、骨髓。本例治疗1周后出现肝酶进行性升高,可能系因蓖麻毒素通过肠道吸收后首先经过肝脏,部分毒素聚集于肝脏,蓖麻毒蛋白引起肝细胞坏死、细胞因子释放、钙镁失衡、氧化应激,但其具体机制尚不完全清楚。故建议治疗过程中动态检测肝功变化,警惕出现迟发性肝损害。在常规保肝、护胃、补液等对症治疗的基础上,予以激素抗炎抗过敏可减轻蓖麻毒蛋白过敏反应,异甘草酸镁对于降低蓖麻子中毒引起的肝酶升高亦具有较好的作用。本例服用蓖麻子13粒,已达致死剂量,入院后立即行血液灌流及血液透析,症状缓解明显。蓖麻毒素中蓖麻毒蛋白、蓖麻碱、蓖麻变应原和凝集素的相对分子质量分别为64kD、164D、281D、130kD,血液透析能够清除相对分子质量小的物质,血液灌流选择性吸附某些蛋白、毒物、药物。2014年陈光明报道了7例蓖麻子中毒经血浆置换治疗成功,但血浆置换因费用高昂而限制了应用。本例患者中毒症状较既往报道病例缓解快,且预后好,推测血液灌流联合血液透析对于蓖麻子中毒患者整体预后起到关键作用,该方法可能成为救治蓖麻子中毒的有效治疗手段。