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【典型病例】血液灌流联合CRRT救治重度急性胰腺炎患者一例

时间 :  2018-05-17

摘要


一例49岁男患者,无明显诱因出现上腹痛,呈间断性,至襄城县人民医院诊治,诊断为急性胰腺炎;给予胃肠减压,抗感染、抑酸、抑酶、补液等处理,症状未见明显好转,为求进一步诊治,转至收入郑州大学第二附属医院急诊EICU。入院后积极给予抑酸、抑酶、抗炎症反应,降脂,抗感染,改善微循环,营养心肌,控制血糖等对症及支持治疗以及行CRRT及16次HP治疗,患者相关指标改善,临床症状明显减轻,20日转到普通病房,最后治愈出院。


1、临床资料

主  诉: 腹痛1天余;

现病史: 患者王某,男,49岁。1天余前患者无明显诱因出现腹痛,位于上腹痛,呈间断性胀痛,疼痛不放射,不伴恶心、呕吐、腹泻、咳嗽、胸痛、胸闷等,至襄城县人民医院诊治,腹平片未见明显异常,CT示(2018-03-21):1、脂肪肝(重度);2、胰腺头部体积稍增大,周围脂肪间隙模糊,呈渗出性改变,考虑胰腺炎;化验示:甘油三酯29.32 mmol/L,淀粉酶634IU/L;给予胃肠减压,抗感染、抑酸、抑酶、补液等处理,症状未见明显好转,今为求进一步诊治,紧急至我院以“急性胰腺炎”为诊断收入郑州大学第二附属医院,发病来,神志清,精神差,未进饮食,睡眠可,导尿管导尿。

既往史:平素体健,高血压病史5年余,血压最高达150/90mmHg,未经正规治疗;高脂血症病史4年,间断口服“阿托伐他汀”调整血脂;无肝炎、结核等传染病史,无手术、外伤史,无药物、食物过敏史,无输血、献血史。

个人史:生养于原籍,无异地及疫区长期居住史,无放射性物质及有害毒物长期接触史,无吸烟史,既往有饮酒史;生活习惯规律。

家族史:父、母亲健在,同胞6人,有家族高脂血症病史。

体格检查: T 36.8℃  P 123次/分  R 20次/分  BP 130/90mmHg。

一般状况:发育正常,营养肥胖,被动体位,面色晦暗,面容及表情痛苦,伸直清醒,言语流利,检查时能合作。

皮肤:色泽正常,弹性差,水肿存在。

胸部:胸廓无畸形,胸壁无压痛,双侧呼吸运动度相等,未触及胸膜摩擦感,叩诊双肺呈清音,听诊双肺呼吸音粗,双肺可闻及散在干湿啰音。心前区无隆起,心尖搏动不能明视,未触及心包摩擦感,心前区无震颤,叩诊心脏相对浊音界有所扩大,心率123次/分,心律不齐,心脏各瓣膜听诊未闻及明显病理性杂音。

腹部:腹膨隆,未见肠型及蠕动波,无腹壁静脉曲张,上腹部压痛存在,无反跳痛,未触及异常包块,肝脾肋缘下未触及,Murphy’s征阴性,肝区及双肾区无叩击痛,叩诊呈鼓音,移动性浊音弱阳性,听诊肠鸣音较弱,未闻及气过水声。

四肢:双下肢水肿。

辅助检查:

1) 22日检查:尿淀粉酶(AMY)11013 IU/L↑,血淀粉酶(AMY)388 IU/L↑,脂肪酶1617U/L↑;白细胞计数(WBC)10.67*10^9 /L↑,中性粒细胞百分比(N%)90.10%↑;谷丙转氨酶(ALT)37u/L,谷草转氨酶(AST)87u/L↑,总胆红素(TBIL)22.7 umol/L↑,直接胆红素(DBIL)5.1 umol/L,间接胆红素(IBIL)17.6 umol/L↑;钙(Ca)1.26 mmol/L↓,磷(P)0.49 mmol/L↓,镁(Mg)0.63 mmol/L↓,碳酸氢盐(HCO3)15 mmol/L↓。凝血酶原时间(PT)12.9s,活动度(PT%)103%,国际标准化比值(INR)0.98,活化部分凝血酶原时间(APTT)37.30s,凝血酶时间(TT)15.5s,纤维蛋白原(FIB)1.26g/L↑,D-二聚体3.32ug/L↑。

2) 23日检查:甘油三酯(TG)16.24mmol/L↑,总胆固醇(CHO)9.95 mmol/L↑,低密度脂蛋白2.84 mmol/L,高密度脂蛋白2.92 mmol/L↑;尿素氮(BUN)13.91mmol/L↑、肌酐(CREA)224umol/L↑、尿酸(UA)381 umol/L。胱抑素(Cys-C)1.22mg/L,视黄醇结合蛋白(RBP)49.3 mg/L。

3) 24日检查:C-反应蛋白(CRP):258.15 mg/L↑

4) CT示(2018-03-21):1、脂肪肝(重度);2、胰腺头部体积稍增大,周围脂肪间隙模糊,呈渗出性改变,考虑胰腺炎;

 初步诊断为: 

                1、急性重症胰腺炎

                 2、肺炎

                 3、急性肾损伤

                 4、水电解质酸碱平衡紊乱

                 5、高血压病

                 6、高血脂病

                 7、多器官功能障碍综合征


2、治疗过程

患者入院后积极给予抑酸抑酶、抗炎症反应,胃肠减压,大黄灌肠,促进肠道蠕动,改善改善微循环,抗感染、祛痰平喘、加强气道管理,必要时呼吸机辅助通气,行CRRT治疗,血液灌流,降脂,维持内环境稳定,维持水电解质酸碱平衡,营养心肌,控制心率,维持循环稳定,控制血糖,适当营养支持。

   CRRT及血液灌流治疗:

   3.22-3.28日行CRRT治疗(24h/天),

   3.22-3.27日HP(1次/每8h,治疗时间2h/每次)

治疗过程中相关指标变化

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出院情况:目前患者一般情况好转,生命体征平稳,病情稳定。

3、讨论

重症急性胰腺炎(SAP)为急性胰腺炎的特殊类型,具有起病急剧、病情凶险、死亡率高的特点,其病死率高达30%~50%。 


连续性血液净化(CBP)治疗能清除体SAP患者体内过多促炎和抗炎细胞因子,重建机体免疫系统内环境稳态,疗效明显优于传统常规治疗。但由于CVVH透析膜孔径的限制,仍有相对分子质量较高的炎症因子不能有效滤过。血液灌流利用灌流器中吸附剂的吸附作用,清除体内的外源性或内源性物质,从而达到血液净化目的,故有学者认为不同血液净化技术的联合应用将是 SIRS和 MODS 治疗的趋势。