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【典型病例】血液灌流联合床旁血滤救治横纹肌溶解患者1例

时间 :  2018-08-01

 

摘要


一例43岁男性,剧烈运动后出现双下肢疼痛、乏力;尿液呈酱黄色。入院后被诊断为“横纹肌溶解症”。给予补液,碱化尿液保护肾小管细胞,血液灌流联合床旁血滤及对症治疗后,患者病情好转出院。

1、临床资料



主  诉: 发热尿液酱黄色9小时余。

现病史: 患者程,男,42岁。患者9小时前发现尿液呈酱黄色,且感双下肢疼痛,乏力、无尿痛、尿急,无头痛、头晕,无发热,无腹痛、无抽搐及意识障碍。经休息,症状持续不缓解,急来我院。门诊查血常规示:WBC11.57*109 /L、N78.81%、L20.90%,尿常规示:白细胞2+,酮体2+,亚硝酸:阳性;胆红素2+;蛋白质2+;隐血1+;肾功能:尿素4.44 mmol/L;肌酐57.2 umol/L,尿酸315umol/L;心肌酶谱示:谷草转氨酶312U/L,乳酸脱氢酶4500 U/L;肌酸激酶176300 U/L,肌酸激酶同工酶1760 U/L,α -羟丁酸脱氢酶1940 U/L。追问患者近2周前有过量运动史。遂“以横纹肌溶解症”收入院。发病来神志清,精神一般,饮食睡眠一般,小便同上述,大便正常,体力下降。

既往史:平素体检;无“冠心病”、“糖尿病”病史,无“肝炎、结核”等传染病史,无重大外伤及手术史,无输血、献血史。否认药物、食物过敏史,预防接种随社会进行。

体格检查: T 36.6℃  P 75次/分 R 21次/分 BP 110/74mmHg,发育正常,营养中等,神志清楚,精神差,查体合作。全身皮肤黏膜未见黄染及出血点。头颅无畸形,双侧瞳孔等大等圆,直径约2.0mm,对光反射灵敏。口唇无发绀,双肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音,心率75次/分,律齐,心音有力,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平,无压痛及反跳性痛。四肢肌张力正常,双下肢肌力IV级,生理反射存在,病理反射未引出。

辅助检查:

1) 血常规:WBC11.57*109 /L、N78.81%、L20.90%。

2) 尿常规示:白细胞2+,酮体2+,亚硝酸:阳性;胆红素2+;蛋白质2+;

    隐血1+;

3) 肾功能:尿素(BUN)4.44 mmol/L;肌酐(CREA)57.2 umol/L,尿酸(UA)315umol/L;

4) 心肌酶谱示:谷草转氨酶(AST)312U/L,乳酸脱氢酶(LDH)4500 U/L;肌酸激酶(CK)176300 U/L,肌酸激酶同工酶(CK-MB)1760 U/L,α -羟丁酸脱氢酶(αHBDH)1940 U/L

5) CRP 6.3 mg/L,尿微量白蛋白大于250 mg/L。

 

初步诊断为:  1、横纹肌溶解 


2、治疗过程



     患者入院后进一步完善相关指标检查,卧床休息,稳定生命体征稳定,给予补液,碱化尿液保护肾小管细胞,血液净化及对症治疗。

血液净化治疗方案:CVVH+HP(HA330)治疗

第一天:CVVH(40L)+HP(HA330*1次)

第二天:CVVH(40L)+HP(HA330*2次)

第三天:CVVH(24L),

第四天:CVVH(24L)

入院第8天,患者生命体征稳定,下肢酸痛无力症状缓解,复查心肌酶谱较前明显好转,患者出院。


3、讨论



      横纹肌溶解症是指一系列原因引起横纹肌细胞膜损伤进而影响细胞膜完整性改变, 导致胞内毒性物质(肌红蛋白、CK、LDH等)释放入血,从而导致的一系列临床综合症。

      血液净化已经成为“横纹肌溶解症” 救治的重要方式。研究表明,在早期对重症横纹肌溶解的患者进行床旁血滤串联灌流可能减轻患者的痛苦,提高患者生存率。横纹肌患者肌红蛋白相对分子量为17800,不易被清除,理论上易被血液滤过、血液灌流清除,因此对于横纹肌溶解患者,应尽早开展床旁血滤串联灌流治疗。