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血液灌流治疗横纹肌溶解综合征应用进展

时间 :  2018-08-24

横纹肌溶解综合征

横纹肌溶解综合征 (rhabdomyolysis,RM)是指横纹肌细胞受损后细胞膜的完整性改变,细胞内容物(如肌红蛋白、肌酸激酶、小分子物质等)释放进入细胞外液和血循环中所引起的一系列临床综合征。主要表现为肌痛、肢体无力 、茶色尿,常并发电解质紊乱 、急性肾功能衰竭 (ARF),严重时危及生命[1]。据报道,RM 患者中有 10%-50%发生急性肾衰竭,而其中病死率达7%-80%。

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病因和发病机制

      RM病因十分复杂多样,常见的有外伤、剧烈运动、药物毒物、遗传代谢性疾病等[2]。横纹肌损伤会释放大量肌红蛋白(MB)和肌酸激酶(CPK)以及乳酸脱氢酶进入外周血中。肌红蛋白通常和球蛋白相结合,很快被肾清除,在血浆中浓度较低,大约0~0.003mg/dL。横纹肌损伤后大量肌红蛋白进入血液,超出血浆球蛋白结合能力,最终经尿液排出,当尿液中肌红蛋白超过100mg/dL时,尿液颜色改变。

      RM引起ARF可能主要由早期低血容量、肌红蛋白的直接毒性及肾小管腔内肌红蛋白管型形成并堵塞肾小管3个方面因素共同作用造成[3]。


02

治疗及预防

      RM治疗的关键是早发现、早诊断、早治疗和及时处理并发症。治疗时需要大量补液、控制感染、纠正低血容量休克的发生、碱化尿液。碱化尿液旨在防止尿液酸化,可以应用5%NaHCO3使血pH值维持在7.40~7.45,以减少肌红蛋白在肾小管的沉积。

      血液透析能够有效清除血液中的小分子毒物,是最常用的血液净化方式,但由于肌红蛋白的相对分子质量为17800,如果仅靠单纯的血液透析很难将其清除[4],同时一些大分子的炎性介质如TNF、IL-1、II -6单纯血液透析亦难以清除[5,6],因此需要和其他血液净化方式联合应用。


03

血液灌流的应用

      血液灌流(hemoperfusion,HP)是指血液借助体外循环与固态吸附剂接触,通过吸附的原理清除血液中的内源性或外源性致病物质,以达到血液净化的目的。血液灌流对于中大分子的清除吸附的效率高于透析,因肌红蛋白分子量偏大,利用血液灌流的吸附效率高的特点,可以使早期血肌红蛋白浓度下降明显,有效地减轻对肾脏的二次伤害,同时灌流器的中性大孔树脂还可以清除分子量较大的炎性因子如白细胞介素和肿瘤坏死因子等,有效降低全身炎性反应,减少多脏器功能衰竭等并发症的发生,从而改善预后[7]。

      谭植华等用连续性血液滤过加血液灌流治疗15例患者,肌红蛋白浓度迅速下降,转氨酶、肌酸激酶等逐渐恢复正常,同时急性肾衰、肝脏损害、代谢性酸中毒、弥散性血管内凝血(DIC)迅速得到控制,表明CVVH联合HP治疗较单纯行CVVH治疗具有优越性,更有助于改善危重症患者的病情,提高生存率,同时提示对横纹肌溶解症患者早期及时进行CVVH联合HP治疗对愈后影响至关重要[8]。

      于志敏利用床边血滤串联血液灌流治疗重症横纹肌溶解患者7例,治疗后肌红蛋白、磷酸肌酸激酶、肌酐等主要生化指标均明显低于治疗前,提示在早期对重症横纹肌溶解的患者进行床边血滤串联灌流可减轻患者痛苦,提高患者的存活率[9]。

      姜宁等对6例横纹肌溶解综合征并急性肾功能衰竭患者行血液滤过联合血液灌流治疗,治疗6 h、12 h后患者血尿素氮(BUN)、SCr、血MB、CPK均显著下降,除1例因合并呼吸衰竭死亡外,其他5例均存活,提示对于RM 合并急性肾功能衰竭者建议采用CVVH+HP治疗,因其不仅具有在低血压、低流量的条件下进行缓慢超滤用于紧急的肾脏替代治疗,同时容易清除血中的MB,可明显提高抢救的成功率[10]。

      付小海对8例横纹肌溶解综合征伴ARF患给予CRRT联合血液灌流并病因治疗,除1例患者因多器官功能衰竭、严重脓毒血症死亡外,其余7例患者肾功能恢复正常,痊愈出院[11]。

      肖萍萍等对14例横纹肌溶解症并急性肾功能衰竭患者采用连续性血液净化联合血液灌流治疗,14例患者中,死亡2例,存活12例,肾功能恢复,提示连续性血液净化联合血液灌流治疗横纹肌溶解症并急性肾功能衰竭的患者可以明显改善临床症状与肾功能,降低横纹肌溶解症的死亡率[12]。

      张玉坤等于对横纹肌溶解综合征早期患者分别行血液灌流和血液滤过治疗,结果发现血液灌流组肌红蛋白清除率较血液滤过组高,同时ICU停留时间和持续少尿或无尿的时间缩短,提示横纹肌溶解综合征早期病人应用血液灌流可有效清除肌红蛋白,对预防急性肾功能衰竭有一定的效果[7]。

      综上所述,血液灌流可在短时间内最大程度地降低血肌红蛋白浓度,有效地减轻对肾脏的损害,同时血液灌流还可清除白细胞介素和肿瘤坏死因子等炎症因子,有效降低全身炎性反应,减少多脏器功能衰竭等并发症的发生,从而提高存活率;同时对于早期横纹肌溶解症患者,及时进行CVVH联合HP治疗对预后影响至关重要。

参考文献:

[1]Ward M M. Factors predictive of acute renal failure in rhabdomyolysis[J]. Archives of Internal Medicine, 1988, 148(7):1553-7.

[2]张琴, 王杰赞, 黄卫东. 横纹肌溶解综合征的诊治进展[J]. 中华急诊医学杂志, 2011, 20(4):445-446.

[3]王海燕.肾衰竭.上海:上海科学技术出版社,2003:92—96.

[4]Oken D E, Arce M L, Wilson D R. Glycerol-induced hemoglobinuric acute renal failure in the rat. I. Micropuncture study of the development of oliguria.[J]. Journal of Clinical Investigation, 1966, 45(5):724.

[5]袁红波, 楼季庄. 血液透析与腹膜透析改善肾性贫血的临床观察[J]. 疑难病杂志, 2011, 10(3):183-185.

[6]刘月英, 李远征, 孙亦兵. 维持性血液透析患者的营养促进措施[J]. 河北医药, 2011, 33(1):64-65.]

[7]张玉坤, 詹英, 陈军,等. 横纹肌溶解综合征早期病人采用血液灌流预防急性肾功能衰竭的效果[J]. 中华麻醉学杂志, 2014, 34(7):889-890.

[8]谭植华, 刘丽君. 连续性血液滤过加血液灌流治疗横纹肌溶解症15例分析[J]. 中国现代医生, 2010, 48(25):83-83.

[9]于志敏. 床边血滤串联灌流治疗重症横纹肌溶解7例[J]. 中国药业, 2014, 23(1):71-72.

[10]姜宁, 孙剑, 周正容. 血液滤过联合血液灌流抢救横纹肌溶解综合征并急性肾功能衰竭6例[J]. 医学临床研究, 2009, 26(9):1755-1756.

[11]付小海. CRRT联合血液灌流治疗横纹肌溶解ARF临床分析[J]. 中国社区医师(医学专业), 2010, 12(21):44-44.

[12]肖萍萍, 景艳红, 李红梅. 连续性血液净化联合血液灌流治疗横纹肌溶解症并急性肾功能衰竭的监测和护理体会[J]. 中国保健营养旬刊, 2012(11):191-192.