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血液净化泰斗Ronco教授权威综述: HA血液灌流器在急重症领域的应用

时间 :  2018-11-02

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本期,我们一起学习血液净化泰斗Ronco教授在Blood Purification的新作《A New Series of Sorbent Devices for Multiple Clinical Purposes: Current Evidence and Future Directions》(一系列具有多种临床应用的新型吸附器:目前的证据和未来的方向)HA血液灌流器在急重症领域的应用。

一、

HA230/HA330血液灌流器的特性

HA230推荐使用范围:中毒

清除的毒素:疏水性或蛋白结合外源性物质

HA330推荐使用范围:炎症介质失衡的急性疾病,如脓毒症

清除的毒素:细胞因子、游离血红蛋白等

二、

HA230在中毒中的应用

      付平(四川大学华西医院)观察85名百草枯中毒患者采用血液灌流治疗疗效,发现HA230能有效地降低毒素水平。研究中所有的毒患者都接受了洗胃,补液,抗氧化剂(Vc、Vb、L-谷胱甘肽)和免疫抑制剂(类固醇)治疗。除了多器官功能衰竭患者和生命体征不稳定的患者之外,其余患者都进行了血液灌流(HP)治疗。该研究探讨了HP作为清除百草枯的血液净化技术在临床应用中重要问题。首先,百草枯的清除程度是与患者体内毒素的初始浓度相关的。患者体内百草枯浓度低于200 ng/mL时,清除率是低于40%的。患者体内百草枯浓度高于 300 ng/ mL时,清除率是高于40%的(p < 0.05)。其次,百草枯浓度的明显下降是在治疗的第一个小时(清除约37.066 ± 21.81%),而在第二个小时,它的清除速度会慢很多再次,在接受血液灌流的患者中(总共6名患者),71.42%患者在进行第二次血液灌流(HP)之前血浆中百草枯浓度要高于第一次血液灌流(HP)之后的浓度(反弹率在27.56%~69.80%)。以上结果表明,百草枯初始水平较高的患者治疗效果可能更明显;反复多次HP可能比单次(或延长)HP治疗更有效,这可能与吸附剂随时间的增加吸附达到饱和有关,这对于具有高反弹率的患者尤其重要。因为反弹率变化很大,所以治疗频率可以通过检测百草枯水平来指导,反弹率较低的患者可能不需要反复多次的HP疗程。

      还有一个案例为有机磷中毒,北京市潞河医院董辉等的研究中,标准治疗+ HD + HP与标准治疗两组的68例有机磷农药中毒患者进行比较。结果表明,与标准治疗组相比,标准治疗+HD+HP组的抢救成功率显著升高(p<0.05);中毒回弹率和死亡率均明显降低(p < 0.05)。此外,卢博,(徐州市中心医院)等人对比分析了36例有机磷中毒患者多次和单次HP治疗的患者疗效发现,反复多次的HP可以减少阿托品的用量,缩短胆碱酯酶水平正常化和康复时间,降低肌无力综合征发生率降低,提高治愈率和存活率。主要研究的相关资料见下表:

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三、

HA330血液灌流器在急危重症中的应用

      很多队列研究对HA330血液灌流器在炎症反应疾病中的应用进行了研究,包括脓毒症、急性肺损伤(ALI)、胰腺炎等。总的来说,它的使用没有发现显著的副作用。此外,在不同的队列研究中均发现炎症介质的显著降低。在一种ALI和急性呼吸窘迫综合征的动物模型中,HA血液灌流器降低了血液循环和肺泡中的促炎细胞因子水平,改善了肺氧合功能,减少了肺损伤。紧随其后的体内研究,包括黄昭(广州市第一人民医院)等人的研究(见表2),评估了44个感染了ALI的脓毒症症患者应用HA330血液灌流的有效性。与常规治疗(定义为全面强化护理管理,包括液体复苏,血管加压素、抗菌治疗和通气支持)相比,在常规治疗的基础上增加血液灌流治疗,能够改善患者体内炎性细胞因子水平,进一步改善了患者的血流动力学,缩短了ICU住院时间(HP 组:12.4±3.1天 VS. 对照组:19.5±4,p =0.03),但对总住院事件以及28天死亡率没有改善。值得注意的是,在治疗第3天,HP组的血小板计数降低(HP组为54.9±13.2,基线为81.9±23.1;对照组为71.2±37.6,基线为87.1+67.1,p<0.05);然而,血小板计数很快就恢复正常(治疗第7天,灌流组为75.6±29.8,对照组为64.1±41.6,p<0.05)。黄昭等人(见表2)的一项后续研究中,对46名因肺外脓毒症引起的ALI患者,就血液灌流与常规治疗的效果进行了比较。在支气管肺泡灌洗和血浆中,HP组的白细胞介素(IL-1)和肿瘤坏死因子(TNF-a)均显著减少(p<0.05)。HP还改善了病人的血流动力学,机械通气时间(HP组9.2±2.3天,对照组13.6±3.2天,p = 0.01),减少了连续肾脏替代治疗时间(HP组65.7±14.6 h,对照组18.6±5.1 h,p = 0.005)。此外,它还降低的ICU死亡率(6/25 [24%] vs. 12/21 [57.14%], p = 0.02),28天死亡率(7/25 [28%] vs. 14/21 [66.7%], p = 0.009),以及ICU住院时间(6.1 ± 1.2 vs. 8.9 ± 2.5 days, p = 0.047),同时未发现HP治疗有安全问题。以上两个研究的主要资料见下表:

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      HA330也应用于胰腺炎治疗。与高容量血液滤过联合应用,HP能够显著降低血脂水平与血清淀粉酶水平,从而进一步显著减轻患者症状和降低连续器官衰竭评分。与基线值或与对照组相比,HP组治疗后甘油三酯、胆固醇、IL-1、IL-2、IL-6、IL-8、IL-10和肿瘤坏死因子均显著降低。最后,在孙世仁(西京医院)等人最近的一项研究中,HP被用于治疗中毒性表皮坏死松解症。研究对68名患者进行回顾性研究。研究分为两组,常规治疗与常规治疗加上连续静脉-静脉血液滤过(CVVH)+HP进行对比。与对照组相比,CVVH+HP组的28天存活率显著提升(91.2 vs. 73.5%, p = 0.047),住院时间显著降低(9 [4–18] vs. 13 [5–25] days, p = 0.005)),以及皮疹/发热/抗生素使用持续时间显著降低。更为重要的是,CVVH+HP的应用未显著增加医疗成本。

结论

      吸附技术用于体外溶质的清除已被使用多年。中毒(清除外源性毒素)是这种治疗方法的经典指征。随着吸附器技术的发展,其应用也更加广泛。成功的扩展到上述的其他适应症中。HA树脂血液灌流器,HA130,HA230和HA330(健帆,珠海市,中国)在中国被广泛研究和使用。迄今为止,它的使用还没有安全问题。研究表明由于吸附治疗的有效性,其可能会被推荐治疗不同的临床情况。这需要大型多中心试验来更加广泛的评估这些吸附剂的适应症。到目前为止,大部分的临床经验都集中在中国。另外,需要努力制定所需要的治疗标准,治疗的持续时间和潜在的新用途。

参考文献:

Ghada Ankawi, Weixuan Fan, Claudio Ronco, et al. A New Series of Sorbent Devices for Multiple Clinical Purposes: Current Evidence and Future Directions. Blood Purif,2018.9. DOI: 10.1159/000493523