发布时间：2013-07-31

宋维
    急性中毒 是急诊医学主要核心理论与核心技术之一，在急诊医学学术与临床所处地位具有其独特性、不可代替性；无论从急性中毒诊疗理论，还是急性中毒诊疗实践，急诊医师始终是站在急性中毒诊疗的最前沿，其他临床学科不能与其相提并论。在2012 年岁末之际，回顾2012 年及其近几年急性中毒诊疗的进步与困惑并展望其未来。
    1 进步
    1.1 急性中毒救治基地建设
    “十一五”期间，国家发改委投入专项资金与卫生部联合启动国家及省级化学中毒救治基地建设，截止2012 年底已在全国范围内建立起32个国家级和省级化学中毒救治基地，其中一个国家化学中毒救助基地：由中国疾病控制中心职业卫生与中毒控制所和北京朝阳医院联合组成；31个省级化学中毒救助基地：由12 个省级职业病防治专业机构和19个综合医院组成。这些 “基地”多数包括了中毒（电话）咨询，为所在省、市的公众与医务人员提供中毒咨询服务。2012 年，由卫生部应急办公室负责牵头，制定了省级化学中毒救治基地建设与考核标准（试用稿），并将于2013 年由卫生部颁布实施。届时，全国31个省级化学中毒救治基地将成为全国各省化学中毒救治的骨干力量，并可能在各地卫生厅（局）领导下，经过考核验收并完善与加速“基地”建设的步伐。
    1.2  急性中毒病情分级与中毒严重度评分
    职业类中毒诊疗标准多设定有严重度分级，但非职业类中毒尤其是急性中毒（除少数毒物中毒如有机磷有公认的中毒病情分级标准外），绝大多数无病情分级标准。
    近十年相关国家中毒救治机构引用美国Hans Persson 的中毒严重度评分（poisoning severity score，PSS），以指导评价非职业类中毒严重程度。国内个别中毒救治医院也已开始使用PSS。
    1.3  中毒毒物检测
    1.3.1 毒物检测项目  2012年卫生部应急办主持制定的中国省级中毒救治基地卫生应急工作考核标准细则（试用稿）提出：省级中毒救治基地必须具备的57种毒物检测项目，包括：氰化氢、马尿酸、苯巴比妥、苯丙胺、亚硝酸盐、磷化氢、安定、乙酰水杨酸、砷化氢、苯、苯酚、秋水仙碱、甲醇、甲苯、毒鼠强、氨茶碱、一氧化碳、甲酸、氟乙酰胺、麦角生物碱、汞、苯胺、敌鼠钠盐、河豚毒素、铅、甲醛、敌敌畏、乌头生物碱、铊、硫化氢、氧乐果、米酵菌酸、钡、光气、百草枯、肉毒素、锰、氮氧化合物、盐酸克伦特罗、黄曲霉毒素、钢、氯气、氯氰菊酯、3-硝基丙酸、铬、溴氰菊酯、盐霉素、洋地黄毒苷、三氯乙酸、吠喃丹、硫氰酸盐、杀虫脒、马桑毒素、对氨基酚、硫丹、毒芹碱、蛇毒。这一标准的制定并实施，将会明显提高各省中毒毒物检测的能力。
    1.3.2  便携式毒物检测仪器 多种快速毒性检测仪相继开发并投入市场，这些检测仪包括：便携式气体测定仪、便携式酒精测试仪、常见中毒快速检测箱（可检测部分有机磷农药中毒、有毒性气体中毒、亚硝酸盐中毒、毒鼠强中毒、敌鼠钠盐中毒、鼠药安妥中毒、氰化物中毒、常见食物中毒、部分有毒动植物中毒）等，但因多种原因未能广泛在临床中使用，随着相关企业进入与市场化推广，在政府的推动下将会有更多的便携式毒物检测仪器进入临床。
    1.4  经消化道中毒毒物主要清除方法
    1.4.1 洗胃
    洗胃仍是国内目前应用最广泛的清除口服急性中毒的方法。但国外发达国家口服中毒尤其是毒性轻、病情轻的中毒，洗胃已不再是常规方法。
    美国临床中毒学会（American Academy of Clinical Toxicology）、欧洲中毒中心与临床中毒学家协会（European Association of Poisons centre and Clinical Toxicologists）2004 年颁布的洗胃指南提出的适应证包括: ①经消化道口服中毒且属中、重度中毒；②无洗胃禁忌症；③意识清楚，若意识不清者需先行气管插管。轻度中毒或弱毒性物质中毒洗胃不作为首选。
    近十年来，国外中毒救治机构对于毒物毒性弱、中毒程度轻的急性中毒患者，尤其是镇静安眠药类轻度中毒患者不主张洗胃，其原因是依据循证医学提示该类患者多数未从洗胃中获益，相反增加其并发症发生风险。国内少数医疗机构也开始控制洗胃适应证，尽量减少过度洗胃导致的并发症。
    1.4.2 全肠灌洗 （whole bowel irrigation WBI）
    全肠灌洗是一种相对较新的胃肠道毒物清除方法。方法是经口或胃管/十二指肠管快速注入大量的聚乙二醇溶液(成人2 L/h,学前儿童500 mL/h),从而产生液性大便；可多次注入直至大便流出物变清为止。
    美国临床中毒学会、欧洲中毒中心与临床中毒学家协会2004年颁布的全肠灌洗指南[15]提出的适应证如下:①全肠灌洗不作为常规方法应用；②可用于那些不被活性炭吸附的毒物（锂、铁等），以及肠内滞留时间长的药物，如一些药物缓释片；③用于吞服大量毒品的肠道毒品携带者。聚乙二醇不被吸收也不会造成患者水和电解质的紊乱，故应用较为安全、有效，已获得临床中毒学界广泛共识。目前，国内部分中毒救治机构已常规对口服中毒的中重度患者进行全肠灌洗。
    1.5 常见特殊解毒药物
    2012卫生部应急办公室牵头组织编写的《急性中毒处置培训教材》（草案）提出的常用解毒药包括：阿托品、盐酸戊乙奎醚（长托宁）、 胆碱酯酶复能剂、纳洛酮、硫代硫酸钠（次亚硫酸钠）、亚硝酸异戊酯和亚硝酸钠 氯解磷定、亚甲蓝（美兰）、亚硝酸钠、乙酰胺（解氟灵）、氟马西尼、二巯基丙醇、二巯基丁二酸钠、二巯基丙磺酸钠、依地酸钙钠、青霉胺（二甲基半胱氨酸）、去铁敏、抗蛇毒血清及蛇药（包括抗眼镜蛇毒血清、抗蝮蛇毒血清、抗银环蛇毒血清、抗五步蛇毒血清及各种蛇药）等。其中氯解磷定、 亚甲蓝、亚硝酸钠、阿托品、硫代硫酸钠为省级中毒救治基地必备解毒药物。 这些基本解毒药品的确定，将可能成为国家财政补贴建立各省级解毒药贮备库的依据。
    1.6 中毒重症与并发症治疗若干问题
    1.6.1 中毒致心脏、呼吸骤停救治的理论与实践更新 急性中毒患者一旦出现心脏、呼吸骤停即刻开始心肺脑复苏，按照2005及2010年国际复苏与心血管急救指南要求，应同时给予超长时间心肺复苏与即刻解毒药以及延续生命支持（PLS）。
    1.6.2 全身炎症反应综合征（SIRS）和 多器官功能障碍综合征 （MODS）防治 中毒直接或间接原因均可导致SIRS 和MODS，如毒物导致某一器官的功能障碍或心脏骤停或继发严重感染，可发展成为SIRS和MODS，SIRS也可以加速MODS。因此，重新认识急性中毒，尤其是中重度中毒与SIRS的相关关系这一理论基础，将有助于早期、目标、集束化治疗SIRS和MODS，包括抗全身炎症反应药物乌司他丁、血必净、特异性解毒剂和血液净化治疗等集束化治疗措施，对于提高重度中毒患者的存活出院率有重要意义。
    1.6.3  血液净化 治疗 血液净化为目前常见的血液内毒物清除主要措施之一，卫生部《急性中毒处置培训教材》提出的适应证包括：①毒物或其代谢产物能被血液透析、 血液灌流 、血液滤过、血浆置换排出体外；②中毒剂量大、毒物毒性强；③摄入未知成分和数量的药物或毒物；④中毒后合并重要器官或多个器官功能不全或衰竭；⑤重度中毒应争取在6-8小时内，最好1小时内进行效果较好。血液净化常用方法包括：血液透析、血液灌流、血液滤过、血浆置换及CRRT。目前已广泛开展的急性中毒尤其是中重度中毒血液净化治疗，已得到业界经验证实，有助于提高中毒抢救成功率与降低中毒死亡率。
    2 困惑
    2.1 急性中毒流行病学资料缺乏 我国目前急性中毒流行病学调查整体来说还是空白。中毒流行病学数据是制定急性中毒诊疗指南（共识）及其临床工作的主要依据之一，除急性群体中毒事件外。但我国对急性中毒没有法定登记制度或注册登记报告制度，导致日常急性中毒流行病学数据缺乏。需要由卫生行政部门或学会、协会牵头建立急性中毒报告或登记注册制度，形成常规急性中毒监测网或监测哨点。
    2.2   中毒信息库缺乏  急性中毒需要中毒信息库给临床工作者提供信息支撑，但目前全国中毒咨询机构以及救治机构使用中毒信息库数量非常少且信息更新速度尚不能满足需求，在“十二五”期间国内相关科研机构可能将中毒信息库研制成为科研产品，或由相关企业牵头研制成为中毒信息产品并进入临床服务。
    2.3 急性中毒诊疗或指南缺乏 急诊医师每天面临急性中毒的诊治工作，但多数情况下均是经验治疗，各地各级医院诊疗方案差异较大，慢性中毒，常常为职业类中毒，已有比较完善的职业中毒诊疗标准，在急诊医学界的急诊医师也时常借用这些标准指导其临床工作。但急性中毒，尤其是常见急性中毒如百草枯、毒鼠强、镇静安眠药等，诊疗标准或共识或指南仍是空白。急需国家卫生部或中华医学会急诊医学分会或中国医师协会急诊医师分会等专业协(学)会牵头组织相关专家编写制定，指导全国中毒救治的临床工作。
    3 展望
    3.1 中毒咨询网络 目前，仅在国家层面以及部分省级中毒救治机构建立中毒(电话)咨询；“十二五”期间将在全国各省级中毒救治机构或相关机构设立或完善中毒咨询电话，免费为公民及医疗卫生人员提供中毒防治咨询服务。
    3.2 中毒诊断与治疗指南或共识 “十二五”期间，职业类中毒诊断标准将可能更加完善。非职业类常见的急性中毒诊疗标准、指南或共识将由国家卫生行政部门或中华医学会急诊医学分会或中国医师协会急诊医师分会等牵头在“十二五”期间启动组织制定。
    3.3 毒物检测机构与床边检测设备 随着国家中毒救治网络建立与完善，将可能在“十二五”期间，至少在省级中毒救治基地建立起符合相关标准的基本毒物检测项目，并随着相关企业进入本行业，将可能开发更多的、急需的快速床边毒物检测仪器或设备。
    3.4 消化道毒物清除方法 目前广泛应用的“洗胃”将有可能重新审核与修订其适应证，以减少轻度、毒性弱的中毒患者洗胃的相关并发症。推广安全的全肠灌洗方法，如聚乙二醇全肠灌洗方法的应用。
    3.5 血液净化 在制定中毒救治诊断与治疗指南或共识中，将制定血液净化在中毒治疗中的适应证与禁忌证。建立不同毒物中毒及其相应的血液净化方法，尽量用循证医学方法取代目前的经验医学方法决定血液净化方式及其启动时间及持续时间等相关指标。
    3.6 解毒剂 目前尽管大多数中毒均缺乏解毒剂，而且仅有的解毒剂又缺乏机制保障其生产与贮备，随着国家及省级中毒救治网络形成，在“十二五”期间，将有可能使用国家财政资金、省级财政资金建立各级医疗机构或政府相关机构中毒解毒药品贮备库。
    3.7 重视中毒并发症防治 相当数量的中毒死亡患者，并非中毒本身致死，而是由中毒并发症死亡，尤其是重度中毒患者。因此，应高度重视并发症的预防与处理，重视SIRS和MODS处理。在毒物清除与解毒药应用的同时，寻找导致中毒并发症死亡关键因素，强化中毒并发症防治，强化重度中毒患者的监护与治疗，以降低中毒患者死亡率。

（本文摘自《中国急救医学》2013 年2 月第33 卷第2 期）