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【文献解读】人工肝支持系统相关的血管迷走神经性反应的特征

时间 :  2022-02-21

文献解读

该文由浙江大学医学院附属第一医院、传染病诊治国家重点实验室李兰娟院士,徐小微教授等于2020年发表在BioMed Research International,回顾性评估了人工肝相关并发症——以低血压和低心率为主要特征的血管迷走神经性反应(VVR)的情况分析,并提出了预防VVR的方法学,具有一定的临床指导意义。现分享如下:


PART ONE

摘要

1

目的

人工肝支持系统(ALSS)是治疗重度肝损伤的有效方法。血管迷走神经性反应(VVR)是各种治疗手段中常见的并发症,但在ALSS中未见报道。

2

方法

本研究回顾性评估了2018年1月至2019年6月期间发生ALSS相关VVR的患者。从VVR发病时间、持续时间、心率(HR)、血压(BP)变化及药物治疗情况分析。

3

结果

637例接受ALSS治疗的患者中,18例被纳入研究。VVR的发生率约为2.82%。这些患者的特征是血压或心率迅速下降,伴有胸痛、恶心和呕吐等相关症状。大多数患者(78%)在第一次ALSS治疗期间发生VVR。16名患者(89%)在治疗开始后出现相关症状。16例患者(89%)接受人白蛋白或林格氏液治疗。15例20 min内症状缓解,3例20 min以上症状缓解。

4

结论

VVR是严重肝损伤患者接受ALSS治疗的罕见并发症。低血压和低心率是VVR的主要特征。


PART TWO

研究背景

人工肝支持系统是肝移植或肝功能衰竭后恢复的桥梁,是改善生化指标和临床症状的有效手段。ALSS的副作用有凝血、白细胞增多、低血压、出血、过敏反应和血小板减少等。

血管迷走神经反应(VVR)是一种异常的自主神经失衡,由疼痛、饥饿、发热、想象或真实的身体伤害、某些医疗和外科手术、心脏痉挛、脏器扩张、胸膜或腹膜刺激引起,其特征是低血压,随后出现反常的心率过缓。严重的迷走神经刺激可导致心律失常、晕厥、短暂性停搏、癫痫发作或死亡。


PART THREE

病历资料和方法

1

患者信息

2018年1月1日至2019年6月30日因肝功能衰竭行ALSS治疗并行ALSS相关VVR患者。

2

纳入标准

(1)仰卧位时心率过慢(HR < 60次/分(bpm))和低血压(SBP< 100mmHg);

(2)出现晕厥。常见症状:面色苍白、昏厥、头晕、出汗、恶心、寒战、呕吐、不耐热、不耐冷、意识丧失。

3

排除标准

心力衰竭、心肌梗死或其他严重肝脏疾病。

4

数据收集

ALSS治疗时收集年龄、性别、体重、肝功能衰竭的病因、血清总胆红素(TB)、谷丙转氨酶(ALT, AST)水平、血糖水平和国际标准化比(INR)。当发生VVR时,详细记录发病时间、最小血压和心率、症状、治疗措施和恢复时间。

5

人工肝治疗方法:5例PE+HF/13例DPMAS

  • PE+HF

    EC-40W血浆分离器进行2小时,置换液包含500-1000ml白蛋白加上1500-2000ml新鲜冷冻血浆,总置换2500 - 3000ml。

    随后,进行HF约4-6小时,滤液流速为50ml /kg/h。整个过程持续6-8小时。

  • DPMAS

    分离器EC-40W,用阴离子交换树脂柱(HA330-II, Jian Fan, China)和胆红素吸附柱(BS330, Jian Fan)吸附,最后回到患者体内。

PART FOUR

研究结果

01

大多数患者(78%,18例)在第一次ALSS治疗时出现VVR,16例患者在治疗开始后出现相关症状,VVR开始时间为开始治疗后10~100min;2例患者在置入股静脉导管时出现症状;VVR与BP、HR的显著变化相关。

02

平均基础心率和最低心率分别为80bpm和52bpm;平均基础收缩压和最低收缩压分别为119和72mmHg;头晕、出汗、恶心和胸痛是这类患者常见的症状;在治疗期间,大多数患者(89%)接受人白蛋白或林格氏溶液以增加循环血容量超过一半的患者(61%)使用了阿托品,6例患者接受多巴胺治疗。

03

VVR持续时间短(<20min)者15例,超过20min者3例,范围在3~105min;16例(89%)VVR发生在正常的ALSS治疗期间,治疗开始后10-100分钟。其余2例VVR发生于股静脉置管时。

PART FIVE

研究结论

本研究18例行ALSS治疗期间发生VVR的患者经过及时、适当的治疗,所有患者均痊愈。本研究结果表明,区分VVR和低血糖很重要,VVR是一种不可预知的高危疾病,如不及时治疗,可造成心律失常、晕厥、心肌梗死、短暂性停搏、癫痫发作等不可逆转的危害。与其他情况相比,ALSS治疗中VVR的发生率为2.82%可视为中度,与ALSS相关的VVR主要发生在ALSS治疗前和期间

本研究最后提出了一种预防VVR的方法学如下:

首先,应停止ALSS治疗的操作,减少刺激,防止循环血容量进一步减少。同时通过谈话缓解病人的焦虑。 

第二,患者迅速斜卧至垂头仰卧位有助于脑灌注。

第三,要有足够的输液。人白蛋白和林格氏溶液是可选的。如果这些措施无效,应静脉注射0.5mg阿托品,剂量适当,以逆转迷走神经刺激心脏。如果血压明显下降,应使用多巴胺和阿拉明。如果发生心脏停搏,应启动应急激活系统。

在ALSS治疗中,可以采取以下步骤,尽可能降低VVR的风险:

在治疗前,临床医生应该解释整个ALSS过程及相关并发症,消除患者的恐惧和焦虑。 

在治疗前,应鼓励患者经常进食和饮用足够的液体,同时避免饮酒。置股静脉导管时,充分的局麻可减少疼痛刺激。

此外,应密切监测患者的血压、心率和主观症状,因为早期发现和治疗VVR可预防严重后果。

*此文仅作分享交流


 文献出处:BioMed Research International,Volume 2020, Article ID 6313480, 8 pages.https://doi.org/10.1155/2020/6313480