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【典型病例】乙肝相关慢加急性肝衰竭患者的诊疗1例

时间 :  2022-03-23

01

病史特点

基本情况

患者邱某某,男,59岁,公司职员。

主诉

纳差、恶心4月余,发现肝功能异常4天,于2021年5月22日入院。

现病史

患者于近4月来无明显诱因出现纳差、恶心,进食后恶心加重,无厌油、呕吐、腹痛及腹泻,无胸闷及心慌,无皮疹及发热等不适,期间未作任何处理,于2021-05-18检查发现肝功能异常,为求进一步治疗,今来我院门诊就诊,门诊以“肝功能不全”收入院。

起病以来,患者精神、食欲尚可,长期失眠,大小便正常,体力较前下降,体重近1年下降8kg。

既往史

发现乙肝小三阳30余年,体检肝功能均正常,未行抗病毒治疗。长期失眠,目前口服右佐匹克隆片治疗;有抑郁症,间断口服百忧解(氟西汀分散片)治疗;否认高血压、糖尿病、心脏病等病史。否认结核及其他肝炎病史;否认食物、药物过敏。否认吸烟、饮酒史;无手术外伤史,无输血史。

02

检查与辅助检查

体格检查

T 36.2℃,P 62次/分,R 20次/分,BP 130/70mmHg,神清,皮肤巩膜无黄染,颈静脉无怒张,未见肝掌及蜘蛛痣,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音,心率62次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音,腹部平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未及,双肾区无叩击痛,双下肢无水肿。

体格检查(入院后当天[2021.5.23]急查血结果)

  • 血常规:WBC(-);RBC(-);PLT 116×109/L;

  • 肝功能:ALT 1068U/L↑;AST 809U/L↑;TBIL 31.0μmol/L↑;DBIL 9.2μmol/L↑;IDBIL 21.8μmol/L↑;ALB 35.2g/L↓;GGT 86U/L↑;ALP 157U/L↑;总胆汁(TBA):64.0μmol/L↑;

  • 凝血象+D二聚体:凝血酶原时间:16.6秒↑;凝血酶原标准化比值:1.54;凝血酶原时间活动度:53%↓;

  • 全腹部CT平扫:肝内多发稍低密度灶,建议增强CT检查;肝内钙化灶;双肾多发囊肿;右肾小结石。

  • 全腹部CT增强:肝内多发血管瘤;肝多发小囊肿;肝内钙化灶;双肾多发囊肿;右肾小结石。

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初步诊断

  • 重度肝功能不全 重症倾向

    慢性活动性乙型病毒性肝炎 戊肝重叠感染

    药物性肝炎?

  • 抑郁症

  • 睡眠障碍

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治疗

01

内科综合治疗:卧床休息;饮食卫生;护肝降酶、退黄、抑酸护胃等;

02

抗HBV治疗:强化抗病毒治疗,恩替卡韦 1mg  每天一次;

03

请神经科会诊,考虑目前精神类药物肝脏副作用不大,剂量较小,由药物引起肝功能重度不全可能性不大,并再次减小药物剂量。

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入院后病情演变

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病情分析

患者胆红素上升迅速,黄疸进行性加深(TBil≥171 μmol/L) ,每日上升≥17.1 μmol/L);有出血倾向,凝血功能显著下降,30%

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修正诊断

  • 慢加急性肝衰竭 A型  早期

    慢性活动型乙型病毒性肝炎 戊肝重叠感染

  • 抑郁症

  • 睡眠障碍

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治疗调整

①继续抗HBV: 恩替卡韦 1mg  po qd;

②继续护肝退黄治疗:多烯磷脂酰胆碱、天晴甘美、滔罗特、丁二磺酸腺苷蛋氨酸;

③改善凝血功能:输注新鲜冰冻血浆;

④人工肝:血浆置换+胆红素吸附;

⑤其他支持治疗:补充白蛋白等。

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随访

▷患者乏力、食欲下降症状基本恢复。出院后1周

  • 肝功能:ALT22U/L,AST 43U/L,TBIL 71.5μmol/l,DBIL 45.4μmol/l,IBIL26.1μmo/l,ALB41.5g/L;

  • 凝血功能:PT 12.7s,INR 1.16s, PTA 84%。

▷出院后3周:

  • 肝功能: ALT15U/L,AST32U/L,TBIL 38.6μmol/l,DBIL 26.5μmol/l,IBIL12.1μmo/l,ALB39.5g/L;

  • 乙肝DNA超敏定量 1.8E2 IU/mL。

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十、讨论

1、慢乙肝患者需定期监测肝功能指标,符合抗病毒治疗指征时及时开始抗病毒治疗;

2、乙肝相关慢加急性肝衰竭患者,需立即使用一线抗病毒药物,早期快速降低HBV-DNA载量;

3、肝衰竭前期、早期及时开展人工肝治疗,有可能缩短肝衰竭患者病程及减少相关并发症的发生。