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【文献解读】《人工肝血液净化技术临床应用专家共识(2022年版)》

时间 :  2022-04-11


由陈煜教授等25位全国肝病感染专家共同执笔、中华医学会肝病学分会重型肝病与人工肝学组参与编写评审的《人工肝血液净化技术临床应用专家共识(2022年版)》,于2022年4月8日在《临床肝胆病杂志》全网首发。



人工肝血液净化技术在肝衰竭救治中的作用已经得到肯定,在其他疾病的临床应用也得到了拓展。撰写该共识的目的旨在突出人工肝血液净化技术操作与应用要点,强调规范性与临床实用性,从而有助于进一步规范人工肝血液净化技术的临床应用。

本共识中,对人工肝治疗的适应症、相对禁忌症、时机选择、人工肝血管通路的建立、人工肝常用模式的特点及操作方法、人工肝组合模式的应用要点、人工肝治疗的抗凝、人工肝治疗中常见机器报警及处理、人工肝治疗的流程及管理、人工肝治疗室的设置和布局等制定了基本规范和合理的方案。

DPMAS(双重血浆分子吸附系统)技术是健帆首创的人工肝治疗模式,目前在全国1000多家医院应用,临床效果得到了临床医护的肯定,本共识对DPMAS及其组合模式进行了中肯客观的阐


DPMAS


原理

DPMAS 是将血液引出体外经过一个血浆分离器,分离出来的血浆依次经过阴离子树脂血浆胆红素吸附柱和中性大孔树脂吸附柱,血浆中的胆红素等毒素被吸附一部分后,与血细胞等有形成分汇合回到人体。血浆经过两个吸附柱的联合吸附,能增加对炎性介质、胆红素等毒素的清除能力。

参数设置

血流速度100-150 mL/min;分浆比20%-30%;血浆分离速度20-45 mL/min;治疗量设定下限为血浆量的1.2 倍,一般单次治疗量为2~3 倍血浆量。治疗时间一般至少2 h。

应用要点

此模式体外循环容积较大,治疗初始时段易发生低血压,应加强监测,如发生低血压要及时给予补液扩容治疗,必要时可在完成肝素盐水预冲后再用胶体液预冲血浆分离器和吸附器,以减少低血压发生的可能。

此模式体外循环管路较复杂,吸附柱对抗凝剂也有一定吸附作用,故应注意适当加大抗凝剂剂量,治疗初始阶段尤其是半小时内的充分抗凝非常重要。治疗过程中严密监测各压力变化,尤其是跨膜压和二级膜入口压,及时发现压力的异常升高,必要时及时追加抗凝。治疗频率取决于原发病病情严重程度、治疗效果。

优缺点及适用人群

优点:可迅速清除胆红素、炎性介质等,不需要外源性血浆,必要时可换用一套新的吸附柱行连续加强治疗。

缺点:无法补充凝血因子,必要时可与含外源性血浆补充的模式联合应用;对白蛋白和凝血因子也有一定的吸附作用,治疗后必要时应给予相应补充;体外循环容积较大,治疗初始时段易发生低血压。

适用人群:各种原因导致的肝衰竭、肝衰竭前期、高胆红素血症患者,也可用于伴有肝性脑病者、肝移植围手术期治疗、伴有黄疸的MODS 或脓毒症等。


DPMAS+PE


应用要点

DPMAS 一般单次治疗剂量为2-3 倍血浆量,与常规治疗量PE 或半量PE 序贯进行。

对PTA 偏低但≥20%的患者,建议先行DPMAS,再以血浆为置换液行PE或SPE;

对于PTA<20%的患者,建议先以血浆为置换液行PE 或SPE,再行DPMAS 治疗;

对于PTA 正常的患者,可先以血浆代用品,如白蛋白溶液等为置换液行PE,再行DPMAS。治疗频率取决于原发病病情严重程度、治疗效果及所清除致病因子的分子量和血浆中的浓度,应制订个体化治疗方案。

优缺点及适用人群

优点:DPMAS 既可以特异性吸附胆红素,还可以清除炎症因子及其他毒素,同时又不丢失自体血浆,同时联合PE 可补充凝血因子及白蛋白,改善DPMAS 所致凝血物质及白蛋白的少量消耗,缓解血浆资源短缺问题。与单独应用DPMAS或PE 相比,可增加对胆红素等毒素的清除力度,取得更好的治疗效果。

缺点:无法改善肾功能。

适用人群:适用于各种原因引起的肝衰竭、肝衰竭前期、高胆红素血症患者,尤其是胆红素水平>500 μmol/L 者。



HDF+DPMAS


应用要点

两种模式可同时进行或序贯进行。同时进行时体外循环血量较大,可先行HDF 治疗,待确保患者生命体征稳定后再运转DPMAS 模式。

优缺点及适用人群

优点:此组合模式不需要用血浆,在血浆资源紧张时也能开展,且可减少外源性血浆制品导致的过敏及感染风险;对胆红素、炎性介质、内毒素、中小分子水溶性毒素清除能力强,在迅速改善患者黄疸症状的同时,还可有效延缓SIRS 及MODS的发生,为肝功能恢复创造有利条件。

缺点:DPMAS 对白蛋白及凝血因子等有益物质有一定的吸附、消耗作用,此组合模式本身无法补充凝血因子。HDF 治疗时间相对较长,一部分患者可能不能耐受长时间保持卧位。

适用人群:以高胆红素血症为主要表现,同时合并重症感染、肾功能不全、肝性脑病的重症肝病患者,严重药物毒物中毒患者;慎用于有严重出血倾向及严重低白蛋白血症患者。


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文献出处


中华医学会肝病学分会重型肝病与人工肝学组. 人工肝血液净化技术临床应用专家共识(2022年版)[J]. 临床肝胆病杂志, 2022, 38(4):767-775.