高民，张留平，王越，杨金芳，徐立春，俞济荣
【摘要】目的：比较四种不同 血液净化 方式对尿毒症周围神经病变的疗效。方法：将108例 尿毒症 周围神经病变的维持性血透患者随机分为低通量血液透析（LFHD）、高通量血液透析（HFHD）、血液透析滤过（HDF） 及血液透析联合 血液灌流 （HD+HP）4组，随访12周，比较各组血肌酐（Scr）、甲状旁腺素（PTH）、β₂微球蛋白（β₂-MG）、感觉神经传导速度(SCV)在治疗前后的变化，并将PTH、β₂-MG分别与SCV进行直线相关分析。结果：4组治疗后与治疗前比较Scr无统计学差异； LFHD组治疗12周与治疗前比较PTH和β₂-MG无统计学差异，HFHD组、HDF组、HD+HP组治疗12周分别与其治疗前比较，PTH和β₂-MG显著下降，差异有统计学意义（P＜0.05），且第12周HD+HP组的PTH和β₂-MG值较HFHD组、HDF组低，差异有统计学意义（P＜0.05）。经12周治疗，HFHD组、HDF组、HD+HP组的SCV增加值高于LFHD组，差异有统计学意义（ P＜0.05），且第12周HD+HP组的SCV增加值高于HFHD组、HDF组，差异有统计学意义（P＜0.05）。PTH、β2-MG分别与SCV之间有明显相关性（P＜0.05）。 结论：PTH、β₂-MG等在体内蓄积与尿毒症周围神经病变有关，HFHD、HDF、HD+HP等血液净化治疗方法能有效清除PTH、β2-MG，且对治疗尿毒症周围神经病变有效，且HD+HP与HFHD、HDF相比能更有效治疗尿毒症周围神经病变。
    讨论：
    维持性血透（MHD）患者约有60%～90% 有不同程度、不同类型的周围神经病变，其表现多为双侧性、对称性、多发性神经病变，常是多发性周围神经功能普遍丧失，其特征是从远端向近端发展，先是以感觉障碍为主，肌电图检查其神经传导速度特别是感觉神经传导速度（SCV）常有异常，为疾病早期客观敏感的指标之一。
    尿毒症神经病变是由尿毒症毒素引起的一组中枢及外周神经系统病变。周围神经病变是尿毒症神经病变最常见的表现之一。它起病隐袭．发病数月后方表现明显的临床症状，临床表现为末梢对称的病变过程，下肢重于上肢，通常有感觉异常、腱反射减退及震动觉等深感觉减弱，肌肉萎缩及无力。随病情发展常伴有植物神经的损害，表现为直立性低血压、汗腺的损害、腹泻、便秘及性功能障碍。虽然尿毒症周围神经病变其机制尚不十分清楚，但多种毒素潴留是导致神经系统病变的公认的主要原因，相关临床症状和神经传导速度在肾移植术后的数天内显著改善，充分说明毒素引起的神经传导阻滞在尿毒症神经病变中起很重要的作用。具有神经毒性的尿毒症毒素一般具有如下5种特征：①为可识别的化学物质；②在尿毒症患者血液中浓度高；③与神经并发症的发生有直接的、肯定的关联；④在试验动物中适当浓度即能引起神经功能障碍：⑤从血液中清除该物质可恢复神经功能。
    近年来把尿毒症毒素依据其生化性质分为4类：①水溶性，不与蛋白质结合的小分子溶质（分子量<300 Da），如Scr等；②中分子物质（分子质量300～12000 Da），如PTH等；③与蛋白质结合的小分子化合物，如同型半胱氨酸；④低分子量蛋白，如β₂-MG以及一些被化学修饰蛋白如晚期糖基化终产物修饰的蛋白质等。PTH分子量8400 Da，属中分子溶质，可以导致左心室肥厚、心功能受损、室性心律失常，是透析患者心血管的发病率及死亡率的危险因素。它还与周围神经功能密切相关，高水平的PTH可以导致周围神经明显损害。β₂-MG除了引起透析相关性淀粉样变外，也可导致中枢及外周神经病变。有研究显示降低脑中β₂-MG水平能够改善尿毒症性脑病。本研究显示，PTH、β₂-MG分别与SCV呈显著负相关（P＜0.05），提示PTH和β₂-MG是引起尿毒症周围神经病变的重要毒素。
    尿毒症患者存在神经病变，但普通血液透析治疗并不能改善神经病变。这可能与普通血液透析使用的是低通量透析膜，不能清除中、大分子毒素有关。本研究显示，LFHD组6、12周的PTH、β₂-MG与治疗前比较均无统计学差异。尿毒症患者的中、大毒素的清除效率主要取决于透析膜及选择的血液净化模式。
    HFHD就是用高通量血滤器在容量控制的血液透析机上进行常规血液透析的一种技术。由于高分子聚合物膜是有较高的扩散性和通透性，因而在透析中能有一定的大分子溶质的清除能力。
    HDF是用高通量透析膜联合弥散和对流清除溶质，除可以有效清除小分子毒素外，其动力学压力可使大分子物质比单纯弥散更快通过透析膜孔，从而比普通血液透析治疗更有效清除中、大分子毒素。
    血液灌流 是通过吸附剂的作用清除外源性和内源性毒物，达到净化目的的一种方法。树脂灌流器内含高分子聚合材料制成的中性大孔树脂，对中、大分子物质及小分子蛋白具有较强的非特异性的吸附作用，而HD+HP则兼顾到小分子毒素和中、大分子毒素的清除，增加了各种毒素的清除效果。
    本研究显示，HFHD、HDF、HD+HP均能显著降低血PTH、β₂-MG水平，而LFHD则不能降低血PTH、β₂-MG水平，且HD+HP与HFHD、HDF等血液净化方法相比具有更好的PTH、β2-MG的清除能力。HFHD、HDF、HD+HP均能明显改善尿毒症周围神经病变引起的正中神经、胫神经、腓总神经等感觉神经传导速度减低，且HD+HP与HFHD、HDF等血液净化方法相比，对尿毒症周围神经病变的改善效果更显著。PTH、β₂-MG分别与SCV呈明显负相关，提示PTH、β₂-MG可能是引起尿毒症周围神经病变的重要因素。HFHD、HDF、HD+HP等血液净化方法对尿毒症周围神经病变的疗效可能与其对中、大分子物质清除作用有关。
    综上所述，HFHD、HDF、HD+HP等血液净化治疗方法均能有效清除PTH、β₂-MG，且对治疗尿毒症周围神经病变有效，其中，HD+HP与HFHD、HDF相比能更有效清除PTH、β₂-MG等中、大分子毒素，显著改善尿毒症周围神经病变引起的感觉神经传导速度减低，是值得临床广泛使用的治疗方法。