广州市第八人民医院重症肝病科
廖明儿、梁月凤
                                             
    1严密观察病情变化
    由于血液在体外循环，血液温度下降，病人易出现寒战，注意为病人保暖，密切观察体温（T）、脉搏（P）、呼吸频率（R）、血压（BP）等；观察消化道症状及肝性脑病有无改善。随时监测各种数据。观察动、静脉压力、体外循环情况，及时预测和处理发生的危险。了解病人的心理需要，提供生活护理。观察病人尿量、血生化指标的变化。
    2护理
    2.1舒适的护理
    人工肝 治疗时间较长，病人一般会感到腰背部酸痛，肢体麻木。当体位改变太勤，动作过大时，可影响血流量，甚至中断治疗。为了保证有效循环，要求病人不能随意改变体位，治疗中我们为其按摩四肢、背部、骶尾部，轻度变换体位，让病人听音乐，闭目养神，协助病人进食、饮水、挠痒、大小便，及时满足病人需要；畏寒时，给予加盖棉被，调节室温。
    2.2治疗中不良反应的观察及护理
    2.2.1出血   
    需进行 人工肝 治疗的患者多有凝血功能障碍，再给予药物抗凝，部分患者可出现出血的并发症。
    2.2.1.1插管处出血   临床表现为插管处渗血、皮下出血或血肿，严重者可危及生命。原因有插管时误伤动脉或损伤了深静脉，留置管与皮肤结合部松动、脱落等。股静脉穿刺置管处多观察，有出血时需加压包扎，可使用沙袋，也可指导陪护人员手压避免渗血、皮下血肿形成。
    2.2.1.2消化道出血   临床表现为呕血、血便、黑便、严重者可很快出现烦躁、疲乏、恶心、口渴、皮肤苍白、湿冷、脉细速、血压下降、紫绀、尿少等症状。一旦发生消化道大出血，应正确估计出血量，及时给予扩容、止血等治疗。
    2.2.1.3皮肤黏膜出血   临床可表现为鼻出血、皮肤瘀点、瘀斑。
    2.2.1.4颅内出血   是最严重的出血性并发症，往往出血量大，患者易出现脑疝而死亡。
    2.2.2凝血    
    接受 人工肝 治疗患者若抗凝药物用量不足等，则易出现凝血，表现为滤器凝血和血路凝血等。
    预防方法：①密切观察血液颜色是否变暗，观察血滤器及静脉壶是否出现血凝块。②提高血流速度：防止体外血流缓慢而造成凝血，若患者能够耐受，血流速度可相对提高。③每隔1~2小时用100~200ml无菌生理盐水冲洗血路管道，防止血液在管道中凝固。④根据医嘱使用抗凝剂。
    2.2.3低血压
    预防及处理：①低蛋白血症患者在人工肝治疗术前或术中输血浆、白蛋白或其他胶体溶液，维持患者血浆渗透压。②严重贫血患者在人工肝治疗前要补充血液。③接受人工肝治疗患者术中需密切观察血压、心率变化。④一旦发现血压较低或临床症状明显（面色苍白、出汗），如非心源性原因所致则立刻输入生理盐水以补充血容量，但补液量不宜过多，酌情控制，经补液治疗后血压仍不上升者，应立即使用升压药物。
    2.2.4过敏反应   新鲜冰冻血浆的过敏反应   过敏反应大多发生在输血后期或即将结束时，一般表现荨麻疹、眼面部血管神经水肿，常在数小时后消退。重者可出现低血压、休克、支气管痉挛等症状，应立即采取积极有效的抢救措施。轻者如皮肤搔痒，可口服息斯敏4mg，重者如血压下降、恶心、呕吐、发冷，应立即停止输注血浆，暂改输白蛋白，并给吸氧，地塞米松5mg静脉推注或非那根注射液12.5mg肌内注射，经处理无效的患者停止治疗。
    2.3治疗时常见的报警及处理
    2.3.1停电报警  治疗时碰到突然停电，用人工转动血泵，维持血流量，尽快恢复供电，十五分钟内不能供电，应终止治疗。
    2.3.1气泡报警  应检查除泡器以上静脉管路有无气泡或除泡器血液平面是否太低，对以上情况作对应处理。
    2.3.2静脉压观察  静脉压增高原因有回血不畅，肝素量不足，管道受压、成角、扭曲、阻塞。静脉压下降原因有管道脱落，血压下降。皆根据判断对应处理。
    2.3.3动脉压观察  动脉压增高多为动脉管道血流不畅。应减少血泵流量或调整穿刺位置和方向。
    2.4病情观察   病人送入病房后，尽可能进行心电监护，以随时观察病人的生命体征，密切注意病人的意识、尿量，以及消化道症状改善程度。监测体温，防止感染。每天测体温、脉搏、血压；做好口腔护理。病室内保持空气清新、减少陪护人员，每日用石英紫外线照射1h。使用0.5%过氧乙酸液擦拭桌面、地面，操作时严格按照无菌原则。
    2.5拔管护理  术后拔除内瘘针并嘱按压10~20分钟。拔除股静脉插管，伤口消毒处理后无菌纱垫固定并嘱按压1~2小时，视患者凝血功能情况而定。拔除导管后24小时内，密切观察伤口情况，2小时如还未止血，需查因，如能排除是凝血功能问题，那应该是压迫的位置问题，应指导正确位置，约为伤口上2-3cm。伤口敷料保持干洁，如不慎水湿或渗血，在伤口消毒处理后予更换；伤口无特殊情况时每天更换1~2次，连续2~3天，防伤口感染；并请注意清洗胶布痕迹。
    2.6肢体护理   术侧肢体避免弯曲超过90度，指导病人正确活动肢体，增加舒适感。术后24小时内应绝对卧床休息。避免股静脉插管处血管伤口再次撕裂而出血。避免用力、剧咳等腹压增高的动作，防止血管伤口裂开，发生大出血而危及生命。第2天可轻微活动。观察局部有无渗血、渗液、皮下血肿。观察术侧肢体皮温、色泽及血液回流情况，观察足背动脉搏动情况，按摩病人术侧下肢，促进血液循环，及早发现和避免静脉血栓的形成。
    2.7股静脉留置导管的护理  
    危重患者或血管通路难建立的患者，为避免重复多次因穿刺而带来不必要的创伤和感染，因重复创伤易感染且诱发DIC，通常需股静脉导管留置。
导管避免脱出、扭曲；指导病人大、小便时勿污染。保持局部干燥，每天更换包裹的纱布并消毒局部。
    病人凝血机制差，避免加重病人的凝血障碍，应使用生理盐水封管。每2~4小时封管1次，如白天最好2小时1次，晚上为了不影响患者休息，可3~4小时封管1次，具体视患者凝血功能情况而定。封管时请注意无菌，导管口和肝素帽要常规消毒或更换。
    如发现导管阻塞，血栓形成，切忌向内推入，以防血栓脱落造成肺栓塞。可负压抽吸将凝血块抽出。
    减少导管腔内污染，留置双腔导管避免作其他用途（输液、采血等）减少螺旋肝素帽开放次数。
    如发现局部有红肿、疼痛、脓液时立即拔除插管，患者出现发热、若找不到明显的感染灶，应作血培养并及时将留置管拔掉，剪下导管头部送培养。若不及时拔除感染的导管，有可能导致严重的细菌感染并发症（如败血症等）。

    3饮食指导   
    经人工肝治疗后，患者全身乏力、腹胀等中毒状况及食欲会有不同程度的改善，但此时肝功能及胃肠功能未完全恢复，突然进食过量尤其食入过多蛋白，会引发肝昏迷及消化道出血。因此应反复告知患者少量多餐，忌高脂肪、粗糙有刺激的食物摄入。