人工肝（DPAMS）治疗急性黄疸型肝炎1例
发布时间：2016-09-29
发布时间：2013-07-22
病例描述：患者周女士，60岁，大化县，主诉以“抗HIV确认阳性半年，纳差、乏力10天”入院。
现病史：患者自诉1年余前丈夫查抗HIV确认阳性，在当地防疫站查抗HIV初筛阳性，CD4+不详，一直未予治疗。20天前因“类风湿性关节炎”自行服用“中草药”治疗（具体不详），10天前无明显诱因下出现胃纳差，食量减为原1/3，伴四肢乏力、尿黄，服用“中草药”时出现明显上腹部烧灼感，无明显缓解方式，无酱油样尿，无恶心、呕吐，无畏寒、发热，无渐进性呼吸困难，无端坐位呼吸，无腹痛、腹泻，无恶心、呕吐，现为进一步检查而来我院。
体格检查
T36.7℃，P84次/分，R20次/分，BP124/74mmHg，身高159cm，体重50kg
辅助检查
血液生化：丙氨酸氨基转移酶(ALT)：501.6u/l，门冬氨酸氨基转移酶(AST)：712.6u/l，总胆红素(TBIL)：509.7umol/l，直接胆红素(DBIL)：369.1umol/l，间接胆红素(IBIL)：140.6umol/l，总蛋白(TP)：71.9g/l，白蛋白(ALB)：32.8g/l，内生肌酐清除率(Ccr)：78.59ml/min。
初步诊断：
AIDS
急性黄疸型肝炎
诊断依据：1、AIDS，诊断依据：2011年11月丈夫查抗HIV确认阳性，患者自诉1年余前丈夫查抗HIV确认阳性，在当地防疫站查抗HIV初筛阳性，CD4+不详。
2、急性黄疸型肝炎，诊断依据：患者有自行服用"中草药"病史，10天前出现胃纳差，四肢乏力、尿黄症状，入院查血生化：丙氨酸氨基转移酶(ALT)：501.6u/l，门冬氨酸氨基转移酶(AST)：712.6u/l，总胆红素(TBIL)：509.7umol/l，直接胆红素(DBIL)：369.1umol/l，间接胆红素(IBIL)：140.6umol/l。
鉴别诊断：引起急性肝功能损害常见于以下疾病：1、各类型病毒性肝炎：各种病毒性肝炎均可有类似的症状、特征，如:乏力、纳差、厌油、腹部不适、解浓茶样尿等2、淤胆型肝炎：患者有解白陶土样便，尿胆红素（3+），胆红素以直接胆红素升高为主，ALP、GGT、TBA均有升高；3、酒精性肝炎：一般有长期大量饮酒史，酒精摄入量大于40g/d，转氨酶以AST升高为主，4、肝吸虫病：有长期食鱼生史，行大便集肝吸虫卵检查或（和）肝吸虫酶标检查检测明确诊断。5、药物性肝炎：多以肝细胞坏死为主，临床表现酷似急性病毒性肝炎，常有发热、乏力、纳差、黄疸，转氨酶升高，高胆红素血症和凝血酶原时间除长与肝损严重度相关，轻者停药后短期继而恢复，重者出现肝功能衰竭，进行性黄疸、出血倾向和肝性脑病，常发生死亡。
诊疗计划：1、完善肝肾功能、CD4+、血、痰培养找致病菌、结核菌等检查。
2、完善B超、肺部CT等检查。
3、暂时予护肝、退黄等补液支持治疗，待检查结果回报酌情完善抗痨方案。
治疗：患者严重肝功能损害，此次入院加强护肝、降酶及退黄治疗，新宋体改善微循环，有利于血液循环、肝功能恢复，同时征求患者及家属同意后使用同型血浆，改善凝血功能，患者输血过程顺利，未见有发热、畏寒、皮疹、皮肤瘙痒等不良反应。输血后患者精神较前好转，输血有效。经血透室兰主任会诊后意见，建议择期行"人工肝"治疗，征求患者及家属意见后，其同意择期“人工肝”治疗，目前完善人工肝治疗前准备。
患者经"人工肝"治疗后，复查血生化提示：转氨酶、总胆红素较前明显下降，考虑现护肝、降酶及"人工肝"治疗后病情好转，择期再次复查血常规、血生化监测病情变化情况。
查体：神清，消瘦，皮肤、巩膜重度黄染，口腔未见粘膜白斑，浅表淋巴结未触及，心、肺未见异常，腹平软、脐周轻压痛，无反跳痛，移动性浊音：阴性，双下肢无水肿。复查肝功能：丙氨酸氨基转移酶(ALT)：167.7u/l，门冬氨酸氨基转移酶(AST)：132.4u/l，总胆红素(TBIL)：508.9umol/l，直接胆红素(DBIL)：360.9umol/l，间接胆红素(IBIL)：148umol/l，白蛋白(ALB)：32g/l。血常规：白细胞(WBC)：7.44×109/L，红细胞(RBC)：3.9×1012/L，血红蛋白(HGB)：84.4g/l，血小板(PLT)：183.4×109/L，中性细胞比率(NEUT%)：65.94%。患者转氨酶、胆红素再次升高，考虑患者既往服用"中草药"导致肝细胞受损较严重，肝细胞再生缓慢，病情危重，预后不佳可能，与患者家属说明病情及行“人工肝”治疗的必要性，患者家属表示理解并配合治疗，继续申请血浆，为行“人工肝”治疗做准备。
三日后患流者经
血液灌流
治疗后，复查血生化提示：总胆红素 297umol/L，较前降低，但考虑患者既往服用"中草药"导致肝细胞受损较严重，肝细胞再生缓慢，病情危重，经血透室兰主任电话指示后，与患者家属说明病情及行“人工肝”治疗的必要性，患者家属表示理解并配合治疗，继续申请血浆，今日行“人工肝”治疗。患者经“人工肝”治疗后，复查血生化提示：总胆红素 243umol/L，较前降低，但考虑患者严重肝功能损害，肝细胞再生缓慢，病情危重，征求患者家属同意后，使用"司美泰"加强退黄，"促肝细胞生长素"促进肝细胞再生，定期复查肝功能监测病情变化情况。患者“人工肝”治疗后2天，患者复查肝功能仍提示总胆红素反复升高，肝功能损害严重，预后不佳可能，再次将病情告知患者家属（儿子），其表示理解并支持目前治疗，并表示积极行“人工肝”治疗。根据肝科会诊意见，明日予阿德福韦酯抗乙肝病毒治疗，“剀时”减少肿瘤坏死因子对肝细胞损害，择期患者家属同意后，同意积极“胆红素吸附”及血浆置换治疗。抽血复查生化、肝功、凝血四项、全血，以便及时了解病情变化，做进一步治疗。7日后查房，患者精神、食欲尚可，皮肤、巩膜黄染无消退，无恶心、呕吐，无渐进性呼吸困难，无端坐位呼吸，无腹痛、腹泻，腹胀未消退，小便少，再次予“人工肝”治疗，纠正贫血，应用利尿剂改善排尿，择期复查血生化了解病情。
病例描述：患者周女士，60岁，大化县，主诉以“抗HIV确认阳性半年，纳差、乏力10天”入院。
现病史：患者自诉1年余前丈夫查抗HIV确认阳性，在当地防疫站查抗HIV初筛阳性，CD4+不详，一直未予治疗。20天前因“类风湿性关节炎”自行服用“中草药”治疗（具体不详），10天前无明显诱因下出现胃纳差，食量减为原1/3，伴四肢乏力、尿黄，服用“中草药”时出现明显上腹部烧灼感，无明显缓解方式，无酱油样尿，无恶心、呕吐，无畏寒、发热，无渐进性呼吸困难，无端坐位呼吸，无腹痛、腹泻，无恶心、呕吐，现为进一步检查而来我院。
体格检查
T36.7℃，P84次/分，R20次/分，BP124/74mmHg，身高159cm，体重50kg
辅助检查
血液生化：丙氨酸氨基转移酶(ALT)：501.6u/l，门冬氨酸氨基转移酶(AST)：712.6u/l，总胆红素(TBIL)：509.7umol/l，直接胆红素(DBIL)：369.1umol/l，间接胆红素(IBIL)：140.6umol/l，总蛋白(TP)：71.9g/l，白蛋白(ALB)：32.8g/l，内生肌酐清除率(Ccr)：78.59ml/min。
初步诊断：
AIDS
急性黄疸型肝炎
诊断依据：1、AIDS，诊断依据：2011年11月丈夫查抗HIV确认阳性，患者自诉1年余前丈夫查抗HIV确认阳性，在当地防疫站查抗HIV初筛阳性，CD4+不详。
2、急性黄疸型肝炎，诊断依据：患者有自行服用"中草药"病史，10天前出现胃纳差，四肢乏力、尿黄症状，入院查血生化：丙氨酸氨基转移酶(ALT)：501.6u/l，门冬氨酸氨基转移酶(AST)：712.6u/l，总胆红素(TBIL)：509.7umol/l，直接胆红素(DBIL)：369.1umol/l，间接胆红素(IBIL)：140.6umol/l。
鉴别诊断：引起急性肝功能损害常见于以下疾病：1、各类型病毒性肝炎：各种病毒性肝炎均可有类似的症状、特征，如:乏力、纳差、厌油、腹部不适、解浓茶样尿等2、淤胆型肝炎：患者有解白陶土样便，尿胆红素（3+），胆红素以直接胆红素升高为主，ALP、GGT、TBA均有升高；3、酒精性肝炎：一般有长期大量饮酒史，酒精摄入量大于40g/d，转氨酶以AST升高为主，4、肝吸虫病：有长期食鱼生史，行大便集肝吸虫卵检查或（和）肝吸虫酶标检查检测明确诊断。5、药物性肝炎：多以肝细胞坏死为主，临床表现酷似急性病毒性肝炎，常有发热、乏力、纳差、黄疸，转氨酶升高，高胆红素血症和凝血酶原时间除长与肝损严重度相关，轻者停药后短期继而恢复，重者出现肝功能衰竭，进行性黄疸、出血倾向和肝性脑病，常发生死亡。
诊疗计划：1、完善肝肾功能、CD4+、血、痰培养找致病菌、结核菌等检查。
2、完善B超、肺部CT等检查。
3、暂时予护肝、退黄等补液支持治疗，待检查结果回报酌情完善抗痨方案。
治疗：患者严重肝功能损害，此次入院加强护肝、降酶及退黄治疗，新宋体改善微循环，有利于血液循环、肝功能恢复，同时征求患者及家属同意后使用同型血浆，改善凝血功能，患者输血过程顺利，未见有发热、畏寒、皮疹、皮肤瘙痒等不良反应。输血后患者精神较前好转，输血有效。经血透室兰主任会诊后意见，建议择期行"人工肝"治疗，征求患者及家属意见后，其同意择期“人工肝”治疗，目前完善人工肝治疗前准备。
患者经"人工肝"治疗后，复查血生化提示：转氨酶、总胆红素较前明显下降，考虑现护肝、降酶及"人工肝"治疗后病情好转，择期再次复查血常规、血生化监测病情变化情况。
查体：神清，消瘦，皮肤、巩膜重度黄染，口腔未见粘膜白斑，浅表淋巴结未触及，心、肺未见异常，腹平软、脐周轻压痛，无反跳痛，移动性浊音：阴性，双下肢无水肿。复查肝功能：丙氨酸氨基转移酶(ALT)：167.7u/l，门冬氨酸氨基转移酶(AST)：132.4u/l，总胆红素(TBIL)：508.9umol/l，直接胆红素(DBIL)：360.9umol/l，间接胆红素(IBIL)：148umol/l，白蛋白(ALB)：32g/l。血常规：白细胞(WBC)：7.44×109/L，红细胞(RBC)：3.9×1012/L，血红蛋白(HGB)：84.4g/l，血小板(PLT)：183.4×109/L，中性细胞比率(NEUT%)：65.94%。患者转氨酶、胆红素再次升高，考虑患者既往服用"中草药"导致肝细胞受损较严重，肝细胞再生缓慢，病情危重，预后不佳可能，与患者家属说明病情及行“人工肝”治疗的必要性，患者家属表示理解并配合治疗，继续申请血浆，为行“人工肝”治疗做准备。
三日后患流者经
血液灌流
治疗后，复查血生化提示：总胆红素 297umol/L，较前降低，但考虑患者既往服用"中草药"导致肝细胞受损较严重，肝细胞再生缓慢，病情危重，经血透室兰主任电话指示后，与患者家属说明病情及行“人工肝”治疗的必要性，患者家属表示理解并配合治疗，继续申请血浆，今日行“人工肝”治疗。患者经“人工肝”治疗后，复查血生化提示：总胆红素 243umol/L，较前降低，但考虑患者严重肝功能损害，肝细胞再生缓慢，病情危重，征求患者家属同意后，使用"司美泰"加强退黄，"促肝细胞生长素"促进肝细胞再生，定期复查肝功能监测病情变化情况。患者“人工肝”治疗后2天，患者复查肝功能仍提示总胆红素反复升高，肝功能损害严重，预后不佳可能，再次将病情告知患者家属（儿子），其表示理解并支持目前治疗，并表示积极行“人工肝”治疗。根据肝科会诊意见，明日予阿德福韦酯抗乙肝病毒治疗，“剀时”减少肿瘤坏死因子对肝细胞损害，择期患者家属同意后，同意积极“胆红素吸附”及血浆置换治疗。抽血复查生化、肝功、凝血四项、全血，以便及时了解病情变化，做进一步治疗。7日后查房，患者精神、食欲尚可，皮肤、巩膜黄染无消退，无恶心、呕吐，无渐进性呼吸困难，无端坐位呼吸，无腹痛、腹泻，腹胀未消退，小便少，再次予“人工肝”治疗，纠正贫血，应用利尿剂改善排尿，择期复查血生化了解病情。
