【典型病例】一例血液灌流改善MHD伴肝硬化患者预后的病例分析
发布时间：2021-11-23
01
患者资料
患者张某，男性，72岁。
“
主诉
血糖升高28年，血压升高20年，血液透析10年。
“
现病史
患者于28年前体检发现空腹血糖7.2mmol/L,无口干、多饮、多尿等不适,未予治疗；16年前出现口干、多饮,体检查空腹血糖9.2mmol/L,诊断为“2型糖尿病”,予降糖治疗,规律用药,症状缓解,监测空腹血糖4mmol/L,餐后血糖6-7mmol/L。20年前患者体检发现血压高(具体不详),不规律服用降压药,监测血压130/80mmHg。18年前因双下肢水肿、阴囊水肿至我院住院治疗,查尿蛋白++、尿红细胞44/HP、肌酐104μmol/L,肾穿刺活检示“ IgA 肾病增生性肾炎”,予利尿治疗后水肿消退。13年前患者出现双下肢水肿,小便无明显改变,查肌酐>300μmol/L,予包醛氧淀粉酶、开同治疗,之后多次复查肌酐无明显降低。10年前患者因双下肢水肿加重伴少尿至医院就诊,查肌酐450μmol/L、尿蛋白1.15g/24h,予血透治疗3次/周，患者诉血透治疗后血压控制不良,最高达200/80mmHg,仍有双下肢水肿，常伴消化道出血，继发性甲旁亢，恶心、呕吐等毒素蓄积导致的胃肠道症状。
“
既往史
既往胃镜检查示糜烂出血性胃炎。2004年在我院诊断为“酒精性肝硬化”,间断保肝治疗,监测肝功能可。2005年因1I度烫伤至我院就诊。2009年因“食管静脉曲张破裂”在我院治疗,予输少浆血400UI。否认肝炎、结核、伤寒等传染病史,无食物、药物过敏史,预防接种史不详。
“
个人史
生于上海崇明,久居本地,无疫源接触史,无粉尘及有毒化学物品放射性物质接触史吸烟40年,平均5支/日,吸烟指数200年支,现已戒烟。饮酒40年,黄酒,平均1斤/日,已戒酒。否认冶游史。
“
体格检查
慢性病面容，贫血貌，皮肤黝黑，可见肝掌，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心律齐，心脏浊音界向左下扩大，各瓣膜区未闻及杂音，腹软，无压痛、反跳痛，肝脏浊音界扩大，脾脏浊音界扩大，未触及其他包块，肠鸣音稍亢进，未触及移动性浊音，双下肢无水肿。
“
辅助检查
【胸部CT平扫】两肺散在渗出；两侧胸腔积液,右侧为甚；心包少许积液量腹水两肺散在微小结节,陈旧灶可能左上肺肺大泡。
【心脏超声】1.全心增大2.二、三尖瓣大量反流3.肺动偏高4.室间隔略增厚、左室肌顺应性下降5.左室收缩功能下降(EF46%)6.包少量积液(局限于右室前壁前方)。
02
诊断
慢性肾脏病5期 糖尿病肾病 血液透析
2型糖尿病 糖尿病视网膜病变
高血压病3级（很高危组）
酒精性肝硬化
03
治疗方案
1
非血液净化治疗：
药物：硝苯地平控制片、阿洛罗尔、可乐定降压，促红素、琥珀酸亚铁纠正贫血，福斯利诺降磷，帕里骨化醇纠正甲旁亢，碳酸氢钠纠酸，熊去氧胆酸改善肝功能，阿托伐他汀调脂稳定斑块。
2
血液净化治疗：
HD 2次/周 4H/次；HDF 1次/周 4H/次；HP（HA130） 1次/周 2H/次。低分子肝素钙注射液 4000u 皮下注射抗凝。
04
治疗结果
普通体征
治疗前后患者血压较前明显下降，瘙痒、骨痛症状减轻；神志清楚，贫血貌得到明显改善，出血点消失；食欲增加，营养状态可；胸闷气急症状改善，无明显腹痛，肝脾无明显压痛，双下肢无水肿。
观察指标
①尿毒症毒素
治疗前后患者β2微球蛋白及血氨明显下降，症状得到明显改善。
②炎症介质
血液灌流可有效清除炎症介质，改善患者体内炎症蓄积，提高免疫力。
③凝血功能
血液灌流可以有效改善凝血机制，降低透析患者长期肝素化引起大出血的风险。
④血常规
血液灌流配合铁剂及EPO的补充，可以有效改善透析患者贫血。
⑤肝功肾功血液生化
血液透析联合血液灌流治疗可以清除体内不同分子毒素，达到全面清除，有效改善，提高生存率和生活质量的目的。
05
讨论及结论
血液灌流（HP）弥补了单纯血液透析（HD）只对小分子物质清除效果较好，对大分子、蛋白结合、磷等物质的清除率低甚至无明显清除作用的缺点，减少透析并发症的发生。HP可通过吸附作用清除患者体内脂溶性毒素、炎性介质，并清除部分结合性大分子，发挥净化血液的效果[1]。
血液灌流吸附材料属中性大孔树脂,具有清除无法通过弥散排出的中大分子物质的功能，且吸附速率快、吸附容量大、生物相容性好[2]。因此，血液透析联合血液灌流即能够保持电解质稳定、清除患者致病因子，又可以对营养不良及顽固性高血压进行改善，提升患者生存率，还可以降低心功能不全、脑梗死、脑出血等疾病的发生。
本病例患者肾功能衰竭合并肝硬化，患者血氨升高伴轻度的意识障碍，偶伴消化道出血。患者开始透析早期只给予血液透析治疗，透析充分性差，炎症介质及大分子物质难以清除，瘙痒明显，全身骨痛，严重影像患者的睡眠及生活质量。有研究表明[3]血液透析联合血液灌流可在有效改善患者肾功能的同时能够使其血液灌输的感染现象得以改善,避免患者出现白蛋白大量流失的情况，给予血液灌流串联以后，患者血超敏CRP明显下降，血氨也有明显下降，患者意识状态明显好转，食欲恢复，免疫力得到提升；肝硬化患者凝血机制较差，灌流串联后患者PT、APTT时间较前改善，减少患者长期肝素及门脉高压导致出血的风险，同时提高了患者的血色素；通过灌流和透析的优势互补，对于患者尿毒中各种类型的分子的清除达到很好的治疗效果。PTH利于反映机体毒素清除状态，对治疗前后PTH水平进行测定有助于评估毒素清除程度，判定治疗效果[4-5]，本病例结果显示，血磷、PTH、血钙水平均有明显改善,提高患者生活质量，减少死亡率。
组合型人工肾治疗模式图
【参考文献】
[1]黄少珍，曾蕾，庞新华，等 . 降压药联合血液净化对残余肾功能保护及死亡危险因素的影响 [J]. 西北药学杂志，2018， 33（4）：532-535
[2]尤伟艳，许航 .血液灌流联合连续性静脉一静脉血液滤过对严重脓毒症患 者的效果分析U].新疆医学 ,2019,49( 3 ): 218-220.
[3]陈亚然.血液灌流联合血液透析对悛性肾脏病矿物质与骨异常患者血磷免 疫反应性甲状腺激素水平的影响[J].山西医药杂志 ,2018,47(15):77-79.
[4]陈富华，李银辉，张楠，等 . 慢性肾衰竭患者治疗前后血清 CysC，Hcy 及 PTH 水平变化及临床意义 [J]. 现代生物医学进 展，2017，17（3）：460-463.
[5]张林芳，严宏莉，陈欣，等 . 血液灌流联合血液透析对慢性 肾衰竭患者炎症因子及 Hcy、PTH、β2-MG 的影响 [J]. 现 代生物医学进展，2016，16（10）：1919-1921，1837.
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患者资料
患者张某，男性，72岁。
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主诉
血糖升高28年，血压升高20年，血液透析10年。
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现病史
患者于28年前体检发现空腹血糖7.2mmol/L,无口干、多饮、多尿等不适,未予治疗；16年前出现口干、多饮,体检查空腹血糖9.2mmol/L,诊断为“2型糖尿病”,予降糖治疗,规律用药,症状缓解,监测空腹血糖4mmol/L,餐后血糖6-7mmol/L。20年前患者体检发现血压高(具体不详),不规律服用降压药,监测血压130/80mmHg。18年前因双下肢水肿、阴囊水肿至我院住院治疗,查尿蛋白++、尿红细胞44/HP、肌酐104μmol/L,肾穿刺活检示“ IgA 肾病增生性肾炎”,予利尿治疗后水肿消退。13年前患者出现双下肢水肿,小便无明显改变,查肌酐>300μmol/L,予包醛氧淀粉酶、开同治疗,之后多次复查肌酐无明显降低。10年前患者因双下肢水肿加重伴少尿至医院就诊,查肌酐450μmol/L、尿蛋白1.15g/24h,予血透治疗3次/周，患者诉血透治疗后血压控制不良,最高达200/80mmHg,仍有双下肢水肿，常伴消化道出血，继发性甲旁亢，恶心、呕吐等毒素蓄积导致的胃肠道症状。
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既往史
既往胃镜检查示糜烂出血性胃炎。2004年在我院诊断为“酒精性肝硬化”,间断保肝治疗,监测肝功能可。2005年因1I度烫伤至我院就诊。2009年因“食管静脉曲张破裂”在我院治疗,予输少浆血400UI。否认肝炎、结核、伤寒等传染病史,无食物、药物过敏史,预防接种史不详。
“
个人史
生于上海崇明,久居本地,无疫源接触史,无粉尘及有毒化学物品放射性物质接触史吸烟40年,平均5支/日,吸烟指数200年支,现已戒烟。饮酒40年,黄酒,平均1斤/日,已戒酒。否认冶游史。
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体格检查
慢性病面容，贫血貌，皮肤黝黑，可见肝掌，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心律齐，心脏浊音界向左下扩大，各瓣膜区未闻及杂音，腹软，无压痛、反跳痛，肝脏浊音界扩大，脾脏浊音界扩大，未触及其他包块，肠鸣音稍亢进，未触及移动性浊音，双下肢无水肿。
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辅助检查
【胸部CT平扫】两肺散在渗出；两侧胸腔积液,右侧为甚；心包少许积液量腹水两肺散在微小结节,陈旧灶可能左上肺肺大泡。
【心脏超声】1.全心增大2.二、三尖瓣大量反流3.肺动偏高4.室间隔略增厚、左室肌顺应性下降5.左室收缩功能下降(EF46%)6.包少量积液(局限于右室前壁前方)。
02
诊断
慢性肾脏病5期 糖尿病肾病 血液透析
2型糖尿病 糖尿病视网膜病变
高血压病3级（很高危组）
酒精性肝硬化
03
治疗方案
1
非血液净化治疗：
药物：硝苯地平控制片、阿洛罗尔、可乐定降压，促红素、琥珀酸亚铁纠正贫血，福斯利诺降磷，帕里骨化醇纠正甲旁亢，碳酸氢钠纠酸，熊去氧胆酸改善肝功能，阿托伐他汀调脂稳定斑块。
2
血液净化治疗：
HD 2次/周 4H/次；HDF 1次/周 4H/次；HP（HA130） 1次/周 2H/次。低分子肝素钙注射液 4000u 皮下注射抗凝。
04
治疗结果
普通体征
治疗前后患者血压较前明显下降，瘙痒、骨痛症状减轻；神志清楚，贫血貌得到明显改善，出血点消失；食欲增加，营养状态可；胸闷气急症状改善，无明显腹痛，肝脾无明显压痛，双下肢无水肿。
观察指标
①尿毒症毒素
治疗前后患者β2微球蛋白及血氨明显下降，症状得到明显改善。
②炎症介质
血液灌流可有效清除炎症介质，改善患者体内炎症蓄积，提高免疫力。
③凝血功能
血液灌流可以有效改善凝血机制，降低透析患者长期肝素化引起大出血的风险。
④血常规
血液灌流配合铁剂及EPO的补充，可以有效改善透析患者贫血。
⑤肝功肾功血液生化
血液透析联合血液灌流治疗可以清除体内不同分子毒素，达到全面清除，有效改善，提高生存率和生活质量的目的。
05
讨论及结论
血液灌流（HP）弥补了单纯血液透析（HD）只对小分子物质清除效果较好，对大分子、蛋白结合、磷等物质的清除率低甚至无明显清除作用的缺点，减少透析并发症的发生。HP可通过吸附作用清除患者体内脂溶性毒素、炎性介质，并清除部分结合性大分子，发挥净化血液的效果[1]。
血液灌流吸附材料属中性大孔树脂,具有清除无法通过弥散排出的中大分子物质的功能，且吸附速率快、吸附容量大、生物相容性好[2]。因此，血液透析联合血液灌流即能够保持电解质稳定、清除患者致病因子，又可以对营养不良及顽固性高血压进行改善，提升患者生存率，还可以降低心功能不全、脑梗死、脑出血等疾病的发生。
本病例患者肾功能衰竭合并肝硬化，患者血氨升高伴轻度的意识障碍，偶伴消化道出血。患者开始透析早期只给予血液透析治疗，透析充分性差，炎症介质及大分子物质难以清除，瘙痒明显，全身骨痛，严重影像患者的睡眠及生活质量。有研究表明[3]血液透析联合血液灌流可在有效改善患者肾功能的同时能够使其血液灌输的感染现象得以改善,避免患者出现白蛋白大量流失的情况，给予血液灌流串联以后，患者血超敏CRP明显下降，血氨也有明显下降，患者意识状态明显好转，食欲恢复，免疫力得到提升；肝硬化患者凝血机制较差，灌流串联后患者PT、APTT时间较前改善，减少患者长期肝素及门脉高压导致出血的风险，同时提高了患者的血色素；通过灌流和透析的优势互补，对于患者尿毒中各种类型的分子的清除达到很好的治疗效果。PTH利于反映机体毒素清除状态，对治疗前后PTH水平进行测定有助于评估毒素清除程度，判定治疗效果[4-5]，本病例结果显示，血磷、PTH、血钙水平均有明显改善,提高患者生活质量，减少死亡率。
组合型人工肾治疗模式图
【参考文献】
[1]黄少珍，曾蕾，庞新华，等 . 降压药联合血液净化对残余肾功能保护及死亡危险因素的影响 [J]. 西北药学杂志，2018， 33（4）：532-535
[2]尤伟艳，许航 .血液灌流联合连续性静脉一静脉血液滤过对严重脓毒症患 者的效果分析U].新疆医学 ,2019,49( 3 ): 218-220.
[3]陈亚然.血液灌流联合血液透析对悛性肾脏病矿物质与骨异常患者血磷免 疫反应性甲状腺激素水平的影响[J].山西医药杂志 ,2018,47(15):77-79.
[4]陈富华，李银辉，张楠，等 . 慢性肾衰竭患者治疗前后血清 CysC，Hcy 及 PTH 水平变化及临床意义 [J]. 现代生物医学进 展，2017，17（3）：460-463.
[5]张林芳，严宏莉，陈欣，等 . 血液灌流联合血液透析对慢性 肾衰竭患者炎症因子及 Hcy、PTH、β2-MG 的影响 [J]. 现 代生物医学进展，2016，16（10）：1919-1921，1837.
