病史特点

患者邱某某，男，59岁，公司职员。

纳差、恶心4月余，发现肝功能异常4天，于2021年5月22日入院。

患者于近4月来无明显诱因出现纳差、恶心，进食后恶心加重，无厌油、呕吐、腹痛及腹泻，无胸闷及心慌，无皮疹及发热等不适，期间未作任何处理，于2021-05-18检查发现肝功能异常，为求进一步治疗，今来我院门诊就诊，门诊以“肝功能不全”收入院。

起病以来，患者精神、食欲尚可，长期失眠，大小便正常，体力较前下降，体重近1年下降8kg。

发现乙肝小三阳30余年，体检肝功能均正常，未行抗病毒治疗。长期失眠，目前口服右佐匹克隆片治疗；有抑郁症，间断口服百忧解（氟西汀分散片）治疗；否认高血压、糖尿病、心脏病等病史。否认结核及其他肝炎病史；否认食物、药物过敏。否认吸烟、饮酒史；无手术外伤史，无输血史。

检查与辅助检查

T 36.2℃，P 62次/分，R 20次/分，BP 130/70mmHg，神清，皮肤巩膜无黄染，颈静脉无怒张，未见肝掌及蜘蛛痣，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率62次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音，腹部平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双肾区无叩击痛，双下肢无水肿。

• 血常规：WBC(-)；RBC(-)；PLT 116×10⁹/L;

• 肝功能:ALT 1068U/L↑;AST 809U/L↑;TBIL 31.0μmol/L↑;DBIL 9.2μmol/L↑;IDBIL 21.8μmol/L↑;ALB 35.2g/L↓;GGT 86U/L↑;ALP 157U/L↑;总胆汁(TBA):64.0μmol/L↑;

• 凝血象+D二聚体：凝血酶原时间:16.6秒↑;凝血酶原标准化比值:1.54;凝血酶原时间活动度:53%↓;

• 全腹部CT平扫：肝内多发稍低密度灶，建议增强CT检查；肝内钙化灶；双肾多发囊肿；右肾小结石。

• 全腹部CT增强：肝内多发血管瘤；肝多发小囊肿；肝内钙化灶；双肾多发囊肿；右肾小结石。

初步诊断

• 重度肝功能不全 重症倾向

  慢性活动性乙型病毒性肝炎 戊肝重叠感染

  药物性肝炎？

• 抑郁症

• 睡眠障碍

治疗

入院后病情演变

病情分析

患者胆红素上升迅速，黄疸进行性加深（TBil≥171 μmol/L） ，每日上升≥17.1 μmol/L）；有出血倾向，凝血功能显著下降，30%

修正诊断

• 慢加急性肝衰竭 A型  早期

  慢性活动型乙型病毒性肝炎 戊肝重叠感染

• 抑郁症

• 睡眠障碍

治疗调整

①继续抗HBV: 恩替卡韦 1mg  po qd；

②继续护肝退黄治疗：多烯磷脂酰胆碱、天晴甘美、滔罗特、丁二磺酸腺苷蛋氨酸；

③改善凝血功能：输注新鲜冰冻血浆；

④人工肝：血浆置换+胆红素吸附；

⑤其他支持治疗：补充白蛋白等。

随访

▷患者乏力、食欲下降症状基本恢复。出院后1周：

• 肝功能：ALT22U/L，AST 43U/L，TBIL 71.5μmol/l，DBIL 45.4μmol/l，IBIL26.1μmo/l，ALB41.5g/L；

• 凝血功能：PT 12.7s，INR 1.16s， PTA 84%。

▷出院后3周:

• 肝功能： ALT15U/L，AST32U/L，TBIL 38.6μmol/l，DBIL 26.5μmol/l，IBIL12.1μmo/l，ALB39.5g/L；

• 乙肝DNA超敏定量 1.8E2 IU/mL。

十、讨论