【典型病例】双重血浆吸附联合DNA免疫吸附序贯治疗，快速控制狼疮危象1例
发布时间：2022-01-05
【关键词】
双重血浆吸附；DNA免疫吸附；序贯治疗；狼疮危象
【摘要】
患者陈XX，女，23岁。既往系统性红斑狼疮病史4年，胸闷、憋气3天为寻求进一步治疗入住寿光市人民医院风湿免疫科，因病情家中转入重症医学科，经过药物治疗、双重血浆吸附治疗（HA330+HA280）1次联合DNA免疫吸附（DNA230）隔天1次序贯治疗3次（其中间隔的2天仍用HA280治疗1次/天，共2次HA280、3次DNA230）后，患者抗双链DNA抗体滴度从129IU/ml降至63IU/ml，抗核抗体从1：1000降至1:320，核小体从++降至+，血沉从120mm/h降至42mm/h，超敏C反应蛋白从51.9mg/L降至0.47mg/L ，脑利钠肽前体从>35000pg/ml降至2198pg/ml，多项指标检测显示疗效显著，后续病情好转出院。
病例概况及诊治
临床资料简要概况
（1）主诉
患者陈XX，女，23岁。既往系统性红斑狼疮病史4年，胸闷、憋气3天
（2）体格检查
查体：T 36.3℃，P 110次/分，R 18次/分，BP201/132mmHg，神志淡漠，双眼睑水肿，双肺闻及湿罗音，心率110次/分，心音低。双下肢呈凹陷性水肿。
辅助检查：血红蛋白（Hb）：70g/L，尿常规：蛋白2+ ，C反应蛋白（CRP）：76.44mg/L，降钙素原（PCT）：0.62ng/ml，抗双链DNA抗体（抗ds-DNA抗体）：129IU/ml，抗核抗体（ANA）测定：1:1000，血沉（ESR）：120mm/h，核小体（NUC）：2+，脑利钠肽前体（PRD-BNP）：>35000pg/ml。
彩超检查：双肾实质回声增强：考虑肾功能损害，双侧胸腔积液，心包积液 。
胸部CT：双侧胸腔积液，心包积液，肺水肿。
临床资料简要概况
结合病史、临床表现及辅助检查，诊断为系统性红斑狼疮累及器官或系统、急性肾衰竭、心力衰竭、肺水肿 、溶血性贫血、多浆膜腔积液、恶性高血压、窦性心动过速 、低蛋白血症。
治疗过程
01
人免疫球蛋白10g静滴，qd*3day
02
甲泼尼龙40mg静滴，bid*3day
03
患者因系统性红斑狼疮致多器官受累，出现心、肾功能衰竭、急性肺水肿，行连续性血液滤过（CRRT）治疗，以清除体内过多的水分及血中的代谢废物，维持酸碱及水电解质的平衡，纠正心肾功能衰竭，改善肺水肿。
03
住院第2天开始行双重血浆吸附1次（应用HA330+HA280树脂血液灌流器双重吸附），次日再行DNA免疫吸附柱吸附，每次治疗时间120-150分钟，DNA免疫吸附隔天一次，共序贯DNA免疫吸附治疗3次（间隔的两天仍用HA280治疗1次/天，共2次HA280、3次DNA230）。
d1一支HA280+一支HA330
d2一支DNA230
d3一支HA280
d4一支DNA230
d5一支HA280
d6一支DNA230
治疗结果
经以上综合治疗29小时后，患者尿量开始恢复，对评估病情的多项指标检测显示疗效显著。如抗ds-DNA抗体滴度从129IU/ml降至63IU/ml，ANA从1：1000降至1:320，NUC从++降至+，ESR从120mm/h降至42mm/h，CRP从51.9mg/L降至0.47mg/L ，PRD-BNP从>35000pg/ml降至2198pg/ml。
患者在重症医学科治疗8天后病情稳定，神志清，饮食睡眠好，体温正常，呼吸血压平稳，尿量正常，转风湿免疫科治疗，于4月10日出院。详见下图：
讨 论
系统性红斑狼疮（SLE）是一种致病性自身抗体和免疫复合物形成并介导器官、组织损伤的自身免疫病。如短期内出现急进性狼疮肾炎、严重心肌损害、狼疮肺炎、心包炎、胸膜炎、溶血性贫血、神经系统损害等危及生命的重症狼疮称为狼疮危象，该病来势凶猛，病情危笃，如得不到及时控制可因心肾功能衰竭或中枢神经系统狼疮导致丧命。
传统治疗方法应用激素冲击，即甲泼尼龙500-1000mg静滴，连用3-5天为一疗程，1-2周后可重复使用。对于重症或治疗困难的病例，可选择静脉注射大剂量免疫球蛋白、血浆置换、免疫吸附、血液灌流等，近年来应用于临床的血浆置换、血液灌流等血液净化技术由于能够直接快速地清除一些致病因子，其疗效“是一些口服或静脉注射免疫抑制药物所不能达到的”。由于血源紧张并存在大量外源性血浆进入人体后出现过敏、感染的风险，限制了血浆置换的应用。
免疫吸附疗法是近年来发展起来的新的治疗手段，它是通过体外循环，利用吸附材料除去血浆中与免疫有关的致病因子（如抗ds-DNA抗体、循环免疫复合物等），达到治疗疾病目的的技术。抗ds-DNA抗体是SLE的特异性抗体，国内外的基础和临床研究已经证实，ANA、抗ds-DNA抗体的滴度与疾病的严重程度和活动性呈正相关，抗ds-DNA抗体可以与肾小球系膜细胞发生特异性结合从而导致狼疮肾炎，同时还与SLE的神经精神性损害相关。
双重血浆吸附（应用HA330+HA280树脂血液灌流器双重吸附）先通过血浆分离器分离血浆，血浆再通过两种吸附剂的组合应用进行吸附，双管齐下，且无需补充外源性血浆及置换液，规避了大量输注外源性血浆带来的风险。与血液灌流相比，血细胞不与吸附剂接触，有效避免了血细胞的损伤，生物相容性增加，吸附谱明显扩大。
经病例讨论，在继续加强器官功能支持、常规激素应用及对症处理的基础上，可应用HA330树脂灌流器吸附炎症因子等中大分子毒素，HA280灌流器可吸附免疫复合物及部分抗体等致病因子，DNA免疫吸附柱特异性吸附ANA、抗ds-DNA以及免疫复合物，通过以上综合治疗，可以阻断这些物质在机体的沉积，减缓器官损害，并取得比较好的效果。
【关键词】
双重血浆吸附；DNA免疫吸附；序贯治疗；狼疮危象
【摘要】
患者陈XX，女，23岁。既往系统性红斑狼疮病史4年，胸闷、憋气3天为寻求进一步治疗入住寿光市人民医院风湿免疫科，因病情家中转入重症医学科，经过药物治疗、双重血浆吸附治疗（HA330+HA280）1次联合DNA免疫吸附（DNA230）隔天1次序贯治疗3次（其中间隔的2天仍用HA280治疗1次/天，共2次HA280、3次DNA230）后，患者抗双链DNA抗体滴度从129IU/ml降至63IU/ml，抗核抗体从1：1000降至1:320，核小体从++降至+，血沉从120mm/h降至42mm/h，超敏C反应蛋白从51.9mg/L降至0.47mg/L ，脑利钠肽前体从>35000pg/ml降至2198pg/ml，多项指标检测显示疗效显著，后续病情好转出院。
病例概况及诊治
临床资料简要概况
（1）主诉
患者陈XX，女，23岁。既往系统性红斑狼疮病史4年，胸闷、憋气3天
（2）体格检查
查体：T 36.3℃，P 110次/分，R 18次/分，BP201/132mmHg，神志淡漠，双眼睑水肿，双肺闻及湿罗音，心率110次/分，心音低。双下肢呈凹陷性水肿。
辅助检查：血红蛋白（Hb）：70g/L，尿常规：蛋白2+ ，C反应蛋白（CRP）：76.44mg/L，降钙素原（PCT）：0.62ng/ml，抗双链DNA抗体（抗ds-DNA抗体）：129IU/ml，抗核抗体（ANA）测定：1:1000，血沉（ESR）：120mm/h，核小体（NUC）：2+，脑利钠肽前体（PRD-BNP）：>35000pg/ml。
彩超检查：双肾实质回声增强：考虑肾功能损害，双侧胸腔积液，心包积液 。
胸部CT：双侧胸腔积液，心包积液，肺水肿。
临床资料简要概况
结合病史、临床表现及辅助检查，诊断为系统性红斑狼疮累及器官或系统、急性肾衰竭、心力衰竭、肺水肿 、溶血性贫血、多浆膜腔积液、恶性高血压、窦性心动过速 、低蛋白血症。
治疗过程
01
人免疫球蛋白10g静滴，qd*3day
02
甲泼尼龙40mg静滴，bid*3day
03
患者因系统性红斑狼疮致多器官受累，出现心、肾功能衰竭、急性肺水肿，行连续性血液滤过（CRRT）治疗，以清除体内过多的水分及血中的代谢废物，维持酸碱及水电解质的平衡，纠正心肾功能衰竭，改善肺水肿。
03
住院第2天开始行双重血浆吸附1次（应用HA330+HA280树脂血液灌流器双重吸附），次日再行DNA免疫吸附柱吸附，每次治疗时间120-150分钟，DNA免疫吸附隔天一次，共序贯DNA免疫吸附治疗3次（间隔的两天仍用HA280治疗1次/天，共2次HA280、3次DNA230）。
d1一支HA280+一支HA330
d2一支DNA230
d3一支HA280
d4一支DNA230
d5一支HA280
d6一支DNA230
治疗结果
经以上综合治疗29小时后，患者尿量开始恢复，对评估病情的多项指标检测显示疗效显著。如抗ds-DNA抗体滴度从129IU/ml降至63IU/ml，ANA从1：1000降至1:320，NUC从++降至+，ESR从120mm/h降至42mm/h，CRP从51.9mg/L降至0.47mg/L ，PRD-BNP从>35000pg/ml降至2198pg/ml。
患者在重症医学科治疗8天后病情稳定，神志清，饮食睡眠好，体温正常，呼吸血压平稳，尿量正常，转风湿免疫科治疗，于4月10日出院。详见下图：
讨 论
系统性红斑狼疮（SLE）是一种致病性自身抗体和免疫复合物形成并介导器官、组织损伤的自身免疫病。如短期内出现急进性狼疮肾炎、严重心肌损害、狼疮肺炎、心包炎、胸膜炎、溶血性贫血、神经系统损害等危及生命的重症狼疮称为狼疮危象，该病来势凶猛，病情危笃，如得不到及时控制可因心肾功能衰竭或中枢神经系统狼疮导致丧命。
传统治疗方法应用激素冲击，即甲泼尼龙500-1000mg静滴，连用3-5天为一疗程，1-2周后可重复使用。对于重症或治疗困难的病例，可选择静脉注射大剂量免疫球蛋白、血浆置换、免疫吸附、血液灌流等，近年来应用于临床的血浆置换、血液灌流等血液净化技术由于能够直接快速地清除一些致病因子，其疗效“是一些口服或静脉注射免疫抑制药物所不能达到的”。由于血源紧张并存在大量外源性血浆进入人体后出现过敏、感染的风险，限制了血浆置换的应用。
免疫吸附疗法是近年来发展起来的新的治疗手段，它是通过体外循环，利用吸附材料除去血浆中与免疫有关的致病因子（如抗ds-DNA抗体、循环免疫复合物等），达到治疗疾病目的的技术。抗ds-DNA抗体是SLE的特异性抗体，国内外的基础和临床研究已经证实，ANA、抗ds-DNA抗体的滴度与疾病的严重程度和活动性呈正相关，抗ds-DNA抗体可以与肾小球系膜细胞发生特异性结合从而导致狼疮肾炎，同时还与SLE的神经精神性损害相关。
双重血浆吸附（应用HA330+HA280树脂血液灌流器双重吸附）先通过血浆分离器分离血浆，血浆再通过两种吸附剂的组合应用进行吸附，双管齐下，且无需补充外源性血浆及置换液，规避了大量输注外源性血浆带来的风险。与血液灌流相比，血细胞不与吸附剂接触，有效避免了血细胞的损伤，生物相容性增加，吸附谱明显扩大。
经病例讨论，在继续加强器官功能支持、常规激素应用及对症处理的基础上，可应用HA330树脂灌流器吸附炎症因子等中大分子毒素，HA280灌流器可吸附免疫复合物及部分抗体等致病因子，DNA免疫吸附柱特异性吸附ANA、抗ds-DNA以及免疫复合物，通过以上综合治疗，可以阻断这些物质在机体的沉积，减缓器官损害，并取得比较好的效果。
