【典型病例】反复多次DPMAS治疗妊娠急性脂肪肝患者1例
发布时间：2017-10-12
摘要
30岁女患者，分娩后出现“妊娠期急性脂肪肝”，在抑酸、改善微循环、保护肝功能、纠正低蛋白血症、输血等对症治疗的同时经1次CVVH+HA330-II,6次DPMAS治疗后，患者胆红素显著下降、肝功能、凝血功能明显改善。入院20天后患者胆红素降至接近正常值，肝功能及凝血功能恢复正常。
1、临床资料
主诉：顺产后2小时阴道出血
现病史：患者，女，30岁，于2017年6月21日10:08分在潍坊市妇幼保健院娩出男婴，宫缩欠佳，阴道流出不凝血，产后出血量约800ml，检查结果提示急性脂肪肝，凝血功能障碍，以“妊娠期急性脂肪肝”收入潍坊市中医院ICU。
既往史：既往体健，否认其他重大外伤及手术史，否认输血史， 否认食物、药物过敏史，预防接种史随当地。
体格检查：体温:36.5℃ 脉搏:125 bpm 呼吸:28bpm 血压:165/101 mmHg，神志清，精神差，呼吸急促，腹部压痛、反跳痛，阴道流血约400ml，色深红，寒战，无发热，巩膜及全身皮肤轻度黄染，自妊娠以来精神可，饮食可，睡眠差，二便调。
辅助检查：
肝功能：谷丙转氨酶335U/L，谷草转氨酶259U/L，总蛋白48.2g/L，总胆红素122.2umol/L，总胆汁酸101.7umol/L，甘油三酯3.78mmol/L。
凝血功能指标：活化部分凝血活酶时间99.5s，凝血酶原时间活动度29.1%，凝血酶原时间26.5s，国际标准化比率2.3，纤维蛋白原:0.17;D-二聚体:7.55mg/L。
血常规：红细胞 3.53×1012/L，血红蛋白 82g/L，白细胞 23.55 ×109/L，中性粒细胞75.6%，红细胞压积28.4%，血小板119×109/L。
诊断：
1.妊娠期急性脂肪肝
2.产后出血
3.凝血功能障碍
2、诊疗经过
1）6月21日，患者入院后完善血常规、凝血常规、BNP、大生化及血气分析、床旁B超、胸片等检查，依据结果回报，指导下 一步诊治。在治疗上，积极加强抑酸、改善微循环、保护肝功能、纠正低蛋白血症、输血制品（红细胞、血浆、血小板、冷沉淀）纠正贫血及改善凝血功能、营养支持等综合处理措施
2）6月22日，患者病情持续加重，存在AKI、呼吸衰竭等，经家属同意后经口气管插管接呼吸机治疗，并行床旁血液滤过+血液灌流（HA330-II)脏器支持治疗，今日加用抗生素治疗。
3）6月23日，患者肾功能恢复，尿量逐渐正常，故停止床旁血液滤过治疗，但患者胆红素清除效果不佳、凝血功能仍差，遂行双重血浆分子吸附治疗（DPMAS），每次3.5h左右。此后患者连续3天行DPMAS治疗清除胆红素，改善凝血功能。治疗1个疗程（3次）后，根据化验结果于28、29、30日再次行DPMAS治疗3次，清除胆红素，促进肝功能恢复。
3、治疗结果
1.患者于2017.6.28拔除气管插管。
2.患者于2017.07.01复查胆红素较之前显著下降，凝血功能明显改善。且此后胆红素逐渐下降，07.10患者胆红素基本降至正常，凝血功能正常，肝功能恢复正常，患者好转出院。
图1.6次DPMAS治疗前后患者胆红素变化
图2.6月21日-7月10日胆红素变化趋势
4、讨论
急性妊娠期脂肪肝在临床上的发生率虽然不高，但是由于其造成的母婴死亡率高、预后差，要引起足够的重视 。急性妊娠期脂肪肝的发生可能与线粒体脂肪酸氧化通路的代谢异常有关，且容易诱发肝肾功能异常。肝脏是体内凝血因子合成的最主要的器官，且肝脏功能异常可能导致凝血因子缺乏，出现凝血酶原时间延长，凝血酶原活动度降低。凝血酶原时间是评估肝功能的主要参考指标。丙氨酸转氨酶也是肝脏功能的重要体现，且在多种肝脏损伤模型中均表现为丙氨酸转氨酶水平的异常[1]。
双重血浆分子吸附系统(DPMAS)是非生物型人工肝的一种方式，采用离子交换树脂(BS 330)和中性大孔吸附树脂(HA330—II)两种吸附剂联合进行血浆吸附治疗，可吸附胆红素、胆汁酸，还可以清除体内内毒素、炎症介质、细胞因子(TNFα 、IL-1、IL-6、IL-8等)、胆红素、胆汁酸、血氨、假性神经传导递质(如羟乙苯乙醇胺)、游离脂肪酸、酚、硫、醇、芳香族氨基酸，并可提高支链与芳香族氨基酸比例，使脑脊液中C—AMP的含量增加，两种吸附剂的组合应用双管齐下，迅速改善黄疸症状的同时清除有害物质，阻断肝损害的恶性循环，减轻炎性反应综合征，同时可防治由此引起的多脏器功能衰竭，为肝脏再生、功能恢复或肝移植创造良好的条件[2]。
本例患者经过6次DPMAS治疗，患者凝血酶原活动度明显升高，血小板数明显增多，且肝功能指标总胆红素、丙氨酸转氨酶水平明显改善，且随着治疗时间的延长降低越明显，提示DPMAS能够有效改善患者肝脏功能。综上所述，患者好转的主要原因除了常规的治疗之外，更主要的是运用双重血浆分子吸附技术(DPMAS)清除患者体内的胆红素，使肝脏有了自我恢复的缓冲期，为控制病情起到了重要作用，值得推广和应用。
参考文献：
[1]陈立娟, 王姼, 陈增晔. 血浆置换联合血浆灌流对急性妊娠脂肪肝患者凝血酶原活动度及肝肾功能的影响[J]. 中国妇幼保健, 2016, 31(6):1331-1333.
[2]黎代强. 双重血浆分子吸附系统(DPMAS)治疗重型肝病新进展[J]. 中国医学工程, 2015(8):198-198.
摘要
30岁女患者，分娩后出现“妊娠期急性脂肪肝”，在抑酸、改善微循环、保护肝功能、纠正低蛋白血症、输血等对症治疗的同时经1次CVVH+HA330-II,6次DPMAS治疗后，患者胆红素显著下降、肝功能、凝血功能明显改善。入院20天后患者胆红素降至接近正常值，肝功能及凝血功能恢复正常。
1、临床资料
主诉：顺产后2小时阴道出血
现病史：患者，女，30岁，于2017年6月21日10:08分在潍坊市妇幼保健院娩出男婴，宫缩欠佳，阴道流出不凝血，产后出血量约800ml，检查结果提示急性脂肪肝，凝血功能障碍，以“妊娠期急性脂肪肝”收入潍坊市中医院ICU。
既往史：既往体健，否认其他重大外伤及手术史，否认输血史， 否认食物、药物过敏史，预防接种史随当地。
体格检查：体温:36.5℃ 脉搏:125 bpm 呼吸:28bpm 血压:165/101 mmHg，神志清，精神差，呼吸急促，腹部压痛、反跳痛，阴道流血约400ml，色深红，寒战，无发热，巩膜及全身皮肤轻度黄染，自妊娠以来精神可，饮食可，睡眠差，二便调。
辅助检查：
肝功能：谷丙转氨酶335U/L，谷草转氨酶259U/L，总蛋白48.2g/L，总胆红素122.2umol/L，总胆汁酸101.7umol/L，甘油三酯3.78mmol/L。
凝血功能指标：活化部分凝血活酶时间99.5s，凝血酶原时间活动度29.1%，凝血酶原时间26.5s，国际标准化比率2.3，纤维蛋白原:0.17;D-二聚体:7.55mg/L。
血常规：红细胞 3.53×1012/L，血红蛋白 82g/L，白细胞 23.55 ×109/L，中性粒细胞75.6%，红细胞压积28.4%，血小板119×109/L。
诊断：
1.妊娠期急性脂肪肝
2.产后出血
3.凝血功能障碍
2、诊疗经过
1）6月21日，患者入院后完善血常规、凝血常规、BNP、大生化及血气分析、床旁B超、胸片等检查，依据结果回报，指导下 一步诊治。在治疗上，积极加强抑酸、改善微循环、保护肝功能、纠正低蛋白血症、输血制品（红细胞、血浆、血小板、冷沉淀）纠正贫血及改善凝血功能、营养支持等综合处理措施
2）6月22日，患者病情持续加重，存在AKI、呼吸衰竭等，经家属同意后经口气管插管接呼吸机治疗，并行床旁血液滤过+血液灌流（HA330-II)脏器支持治疗，今日加用抗生素治疗。
3）6月23日，患者肾功能恢复，尿量逐渐正常，故停止床旁血液滤过治疗，但患者胆红素清除效果不佳、凝血功能仍差，遂行双重血浆分子吸附治疗（DPMAS），每次3.5h左右。此后患者连续3天行DPMAS治疗清除胆红素，改善凝血功能。治疗1个疗程（3次）后，根据化验结果于28、29、30日再次行DPMAS治疗3次，清除胆红素，促进肝功能恢复。
3、治疗结果
1.患者于2017.6.28拔除气管插管。
2.患者于2017.07.01复查胆红素较之前显著下降，凝血功能明显改善。且此后胆红素逐渐下降，07.10患者胆红素基本降至正常，凝血功能正常，肝功能恢复正常，患者好转出院。
图1.6次DPMAS治疗前后患者胆红素变化
图2.6月21日-7月10日胆红素变化趋势
4、讨论
急性妊娠期脂肪肝在临床上的发生率虽然不高，但是由于其造成的母婴死亡率高、预后差，要引起足够的重视 。急性妊娠期脂肪肝的发生可能与线粒体脂肪酸氧化通路的代谢异常有关，且容易诱发肝肾功能异常。肝脏是体内凝血因子合成的最主要的器官，且肝脏功能异常可能导致凝血因子缺乏，出现凝血酶原时间延长，凝血酶原活动度降低。凝血酶原时间是评估肝功能的主要参考指标。丙氨酸转氨酶也是肝脏功能的重要体现，且在多种肝脏损伤模型中均表现为丙氨酸转氨酶水平的异常[1]。
双重血浆分子吸附系统(DPMAS)是非生物型人工肝的一种方式，采用离子交换树脂(BS 330)和中性大孔吸附树脂(HA330—II)两种吸附剂联合进行血浆吸附治疗，可吸附胆红素、胆汁酸，还可以清除体内内毒素、炎症介质、细胞因子(TNFα 、IL-1、IL-6、IL-8等)、胆红素、胆汁酸、血氨、假性神经传导递质(如羟乙苯乙醇胺)、游离脂肪酸、酚、硫、醇、芳香族氨基酸，并可提高支链与芳香族氨基酸比例，使脑脊液中C—AMP的含量增加，两种吸附剂的组合应用双管齐下，迅速改善黄疸症状的同时清除有害物质，阻断肝损害的恶性循环，减轻炎性反应综合征，同时可防治由此引起的多脏器功能衰竭，为肝脏再生、功能恢复或肝移植创造良好的条件[2]。
本例患者经过6次DPMAS治疗，患者凝血酶原活动度明显升高，血小板数明显增多，且肝功能指标总胆红素、丙氨酸转氨酶水平明显改善，且随着治疗时间的延长降低越明显，提示DPMAS能够有效改善患者肝脏功能。综上所述，患者好转的主要原因除了常规的治疗之外，更主要的是运用双重血浆分子吸附技术(DPMAS)清除患者体内的胆红素，使肝脏有了自我恢复的缓冲期，为控制病情起到了重要作用，值得推广和应用。
参考文献：
[1]陈立娟, 王姼, 陈增晔. 血浆置换联合血浆灌流对急性妊娠脂肪肝患者凝血酶原活动度及肝肾功能的影响[J]. 中国妇幼保健, 2016, 31(6):1331-1333.
[2]黎代强. 双重血浆分子吸附系统(DPMAS)治疗重型肝病新进展[J]. 中国医学工程, 2015(8):198-198.
