摘要

一15岁男性患者，口服农药伴恶心呕吐2+小时，经多次血液灌流及常规内科治疗后好转出院。

01

临床资料

主诉：口服农药伴恶心呕吐2+小时。

现病史：患者因“口服农药伴恶心呕吐2+小时”入院。

体格检查：

查体：意识呈嗜睡状，呼之能应，对答尚切题，查体合作，全身皮肤稍潮湿，腋下潮湿，可见散在擦伤，未见黄染，浅表淋巴结未扪及肿大；带入右侧锁骨下静脉置管一根，置入12cm固定通畅；双侧瞳孔等大等圆直径约3mm，对光发射灵敏，口腔可闻及刺鼻农药味；颈软对称，肝颈静脉回流征（-）；胸廓外观无畸形，双肺呼吸音稍粗，可闻及散在少许湿罗音，未闻及哮鸣音。心界正常，心率109次/分，节律齐，未闻及杂音。腹软，无压痛、反跳痛，肝脾未扪及肿大，肠鸣音正常。四肢肌力正常，肌张力正常，双下肢无水肿。生理反射存在，病理征未引出。

辅助检查：胆碱酯酶示：354U/L。

诊断：1、急性有机磷中毒（氧乐果）；2、吸入性肺炎；3、双侧胸腔积液、腹腔积液；4、低蛋白血症；5、变应性鼻炎、声带肥厚

诊疗经过：患者入科后住院治疗，予以重症监护，心电监护及血氧饱和度监测，告病危，禁食，留置胃管、持续胃肠减压，吸氧。甘露醇导泻、抑酸、阿托品静脉注射、戊乙奎醚注射液、碘解磷定注射液解毒；血必净清除炎性介质；加强肠外营养，氨溴索静脉注射祛痰，丹参酮提取物注射液改善循环，核糖核酸增强免疫力，大量补液、利尿促进毒物代谢等。于2018年5月4日21：40开始连续4天进行血液灌流（HA230）治疗，前三天每天2次，第四天1次，合计共7次血液灌流治疗。血液净化治疗后，加速了胆碱酯酶活性的恢复。

出院情况：

患者目前仍有声嘶，偶有鼻出血，无明显打喷嚏、流清涕，无鼻阻、无咽痛、吞咽痛等不适，查体：T 36.5℃ P 74次/分 R 19次/分 BP 120/80mmHg，生命体征平稳，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，咽发红，扁桃体无肿大，神清语晰，神萎，气管居中，双肺呼吸音清晰、对称，未闻及明显干湿罗音，心腹未见明显异常。四肢无水肿、震颤，四肢肌力、肌张力正常。患者声嘶较前好转，复查胸部CT提示吸入性肺炎治疗后复查，与2018年5月8日CT片相比，现双肺病灶明显吸收、好转，余未见明显异常。反复复查胆碱酯酶在正常范围。患者病情有所好转，家属要求出院。

02

讨论

      急性有机磷农药中毒是基层医院常见急症之一。目前主要的治疗方法是迅速清除毒物, 使用肟类化合物及阿托品解毒药物, 但病死率仍相当高。HP 技术作为急性中毒的一种治疗手段，尤其在重度 AOPP 患者抢救中发挥着重要的作用。多个研究证实 HP 可以减少 AOPP的并发症，降低病死率。对于 HP 开始时间与有机磷农药中毒治疗疗效的关系，普遍认为越早开始治疗效果越好，尽早的 HP能有效降低血液中毒物浓度，减少有机磷对血清 ChE的抑制，可取得最佳疗效。有机磷吸收入体内后在脂肪组织中的浓度是血液的20～30 倍，HP 仅能清除体内小部分毒物，而沉积在脂肪组织和消化道的有机磷会在 HP 吸附的有限持续时间结束后再次吸收，治疗效果不确切。因此部分学者认为监测血药浓度或增加 HP 次数，可避免这些不足，仍会产生明显的疗效。在常规治疗基础上增加 HP 次数，患者的阿托品和氯解磷定用量减少，机械通气和恢复清醒时间缩短，与单次 HP 相比病情改善明显，而且 IMS、反跳现象、心律失常和 MODS 等并发症发生率明显降低，病死率也大大降低，从而使住院时间明显缩短。在同样的间隔时间下多次 HP 能更彻底、持续地清除血液中毒物，保证了毒物浓度持续性减低不反弹，减少了对 ChE 的抑制，有利于血清 ChE 活性的恢复。同时解毒剂用量减少，也降低了阿托品中毒的发生率，使临床症状更快缓解，呼吸功能更快恢复，机械通气时间缩短。APACHE Ⅱ评分减小，病情改善。因此，只有在规范常规治疗基础上早期、反复多次进行 HP 才能达到更好的疗效和提高治愈率。