【典型病例】当“肝衰竭”遇见“熊猫血”——血浆紧缺情况下人工肝模式的选择
发布时间：2022-02-16
患者信息
基本情况
女性，61岁，退休职员，某本地居民。
主诉
乏力1月，尿黄肤黄半月，于2021年09月06日入院。
现病史
患者一月前开始出现全身乏力，食欲减退，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，就诊于当地某院查乙肝两对半提示小三阳，予以护肝补液等治疗后，于8月15日出院。半月前开始出现尿色渐黄，如浓茶色，恶心并呕吐数次，在家休息后不见好转，8月31日于当地某医院检查肝功能示TBIL277.8μmol/L，DBIL 201.5μmol/L，ALT 620U/L，AST 148U/L；AFP 159.12ng/ml；肝胆胰脾肾彩超示:慢性肝损；胆囊壁水肿增厚；胆囊壁胆固醇沉着症；腹腔少量积液。遂入院就诊。
既往史
1）既往患者有高血压病10年，近期血压控制尚可；
2）2020年5月于芜湖某三甲医院诊断有肾病综合症（膜性肾病），随后开始口服醋酸泼尼松片（最初每日10片（50mg），以后每月减少半粒）、环孢素及质子泵抑制剂等；
3）同期检查提示“小三阳”，当时肝功能正常，未予重视及未抗病毒治疗；
4）否认其他传染性疾病及内科慢性病史。
个人史
生于原籍，否认久居疫区史，否认冶游史，否认吸烟、嗜酒史。
家族史
无特殊，否认家族性遗传性疾病，父母无传染病病史。
检查结果
门诊辅助检查（2021.9.4）
【生化】TBIL 323μmol/L,DBIL 211μmol/L,ALT 425U/L,AST 71U/L,GGT 201U/L；
【血凝常规】PTA 39%；
【乙肝两对半】HBsAg、HBeAb、HBcAb为阳性，其余为阴性。
入院查体
体温36.5℃，脉搏 92次/分，呼吸 20次/分，血压119/66mmHg；
神志清楚，精神委靡，巩膜黄染，蜘蛛痣（-），全身皮肤黄染，双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿性啰音。心律齐。腹部平坦，触软，无压痛、反跳痛，肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，移动性浊音（-），双下肢无明显水肿。
住院后(9月7日)辅助检查
【生化】TP 64.9g/L,ALB 33.2g/L,TBIL 339μmol/L,DBIL 231μmol/L,ALT 79U/L,AST 129U/L；GGT 25U/L；Cr 54.6μmol/L；GLU 5.77mmol/L；
【血凝常规】凝血酶原时间活度PTA 51%；
【输血前常规】HBsAg、HBsAb、HBsAb、HBeAb、HBcAb为阳性，其余为阴性；
【Hs-HBV DNA】4.07E+04 copies/ml；
【肿瘤标记物】AFP 13.50ng/ml, AFP-L3<0.908ng/ml;
【尿常规】胆红素 ＋＋＋ 尿胆素原 +；
【溶血全套、心肌酶谱、自免肝六项、免疫全套、甲丙戊肝抗体、EB-DNA、CMV-DNA等】均为阴性；
【血脂、胰腺功能、血常规、大便常规+OB、甲状腺功能等】均未见明显异常。
ECG示：1.窦性心律；2.Q-Tc延长。
肝胆胰脾增强MRI 提示：肝左叶少许小囊肿；胆囊炎可能，需结合临床判断；腹腔及腹膜后部分淋巴结增大。
诊疗过程
初步诊断
亚急性肝衰竭 早期
慢性乙型病毒性肝炎
肾病综合症（膜性肾病）
高血压病
治疗方案
一般治疗
卧床休息、清淡易消化饮食，停用泼尼松和环孢素。
保肝、退黄、降酶
丁二磺酸腺苷蛋氨酸、复方甘草酸苷、还原型谷胱甘肽、促肝细胞生长素。
抗HBV病毒
恩替卡韦片(百奥)。
其他治疗
维持水电解质平衡等处理，拟输注新鲜血浆改善凝血功能及人工肝治疗。
治疗过程
遭遇”熊猫血”，输血科无阴性血，传统血浆置换模式实施受阻。考虑无血浆的NBAL模式——双重血浆分子吸附模式（DPMAS），共治疗3次，每次血浆处理量至少4500ml。
*以上图由医院提供，供学习交流使用
患者病情转归
2021-09-20拔除股静脉置管；
2021-09-30病情好转出院；
2021-09-30出院当天实验室指标【生化】：TP 47.3g/L,ALB 28.2g/L,TBIL 93.2μmol/L,DBIL 50.6μmol/L,ALT 32U/L,AST 53U/L；GGT 36U/L；Cr 58.6 μmol/L；K+ 3.54mmol/L；GLU 4.6mmol/L；【血凝常规】PT% 72%。
治疗转归：患者经积极保肝、退黄、抗病毒等及3次人工肝（DPMAS）治疗后，患者目前临床症状改善，饮食睡眠正常，肝功能指标较前明显改善，病情好转稳定，于9月30日出院。
讨论
人工肝支持系统(ALSS)是借助体外机械、化学或生物性装置，暂时及部分替代肝脏功能，从而协助治疗肝功能不全、肝衰竭或相关肝脏疾病的方法。血浆置换(PE)因其所需设备简单、操作方便、疗效显著、费用较低等优势成为国内应用较为广泛的人工肝技术，PE治疗过程中需要丢弃患者大量血浆，补充等量新鲜血浆，但由于我国血浆供给日趋紧张，在一定程度上限制了PE治疗的开展；此病例中患者属熊猫血，熊猫血是RH阴性血，我国汉族人群的比例仅为千分之三，属稀有血型，如果同时考虑ABO和Rh血型，在汉族人群中寻找O型Rh（-）同型人的机会不到万分之三，十分罕见，这就更增加了血浆供应的难度。
以吸附功能为主的人工肝技术是肝衰竭、高胆红素血症等肝病重要且常用的治疗方法之一。其原理是将血液或血浆送入血液灌流器中与活性炭或树脂等吸附剂充分接触，利用吸附剂特殊的孔隙结构将血液中的毒性物质吸附并清除后再返回体内。DPMAS即是采用中性大孔吸附树脂(HA330-Ⅱ)和离子交换树脂(BS330)两种吸附剂联合进行血浆吸附治疗，其中HA330-Ⅱ血灌流器中的树脂是相对广谱性的吸附剂，可以吸附炎性介质等中大分子毒素；而BS330胆红素吸附柱内的树脂则是针对胆红素的特异性吸附剂。DPMAS具有对设备要求低、兼容性好，在全面大量持续清除中大分子及蛋白结合毒素的同时又可特异性清除胆红素，不受血浆紧缺的限制等优点，目前在国内已逐步开展应用，具有良好的疗效和安全性，尤其在血浆紧缺时，DPMAS或DPMAS联合半量PE是理想的人工肝方式。
病例来源：皖南医学院弋矶山医院
参考文献：李爽,陈煜.血浆紧缺情况下非生物型人工肝治疗新模式的探讨[J].临床肝胆病杂志,2017,33(09):1687-1692.
患者信息
基本情况
女性，61岁，退休职员，某本地居民。
主诉
乏力1月，尿黄肤黄半月，于2021年09月06日入院。
现病史
患者一月前开始出现全身乏力，食欲减退，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，就诊于当地某院查乙肝两对半提示小三阳，予以护肝补液等治疗后，于8月15日出院。半月前开始出现尿色渐黄，如浓茶色，恶心并呕吐数次，在家休息后不见好转，8月31日于当地某医院检查肝功能示TBIL277.8μmol/L，DBIL 201.5μmol/L，ALT 620U/L，AST 148U/L；AFP 159.12ng/ml；肝胆胰脾肾彩超示:慢性肝损；胆囊壁水肿增厚；胆囊壁胆固醇沉着症；腹腔少量积液。遂入院就诊。
既往史
1）既往患者有高血压病10年，近期血压控制尚可；
2）2020年5月于芜湖某三甲医院诊断有肾病综合症（膜性肾病），随后开始口服醋酸泼尼松片（最初每日10片（50mg），以后每月减少半粒）、环孢素及质子泵抑制剂等；
3）同期检查提示“小三阳”，当时肝功能正常，未予重视及未抗病毒治疗；
4）否认其他传染性疾病及内科慢性病史。
个人史
生于原籍，否认久居疫区史，否认冶游史，否认吸烟、嗜酒史。
家族史
无特殊，否认家族性遗传性疾病，父母无传染病病史。
检查结果
门诊辅助检查（2021.9.4）
【生化】TBIL 323μmol/L,DBIL 211μmol/L,ALT 425U/L,AST 71U/L,GGT 201U/L；
【血凝常规】PTA 39%；
【乙肝两对半】HBsAg、HBeAb、HBcAb为阳性，其余为阴性。
入院查体
体温36.5℃，脉搏 92次/分，呼吸 20次/分，血压119/66mmHg；
神志清楚，精神委靡，巩膜黄染，蜘蛛痣（-），全身皮肤黄染，双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿性啰音。心律齐。腹部平坦，触软，无压痛、反跳痛，肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，移动性浊音（-），双下肢无明显水肿。
住院后(9月7日)辅助检查
【生化】TP 64.9g/L,ALB 33.2g/L,TBIL 339μmol/L,DBIL 231μmol/L,ALT 79U/L,AST 129U/L；GGT 25U/L；Cr 54.6μmol/L；GLU 5.77mmol/L；
【血凝常规】凝血酶原时间活度PTA 51%；
【输血前常规】HBsAg、HBsAb、HBsAb、HBeAb、HBcAb为阳性，其余为阴性；
【Hs-HBV DNA】4.07E+04 copies/ml；
【肿瘤标记物】AFP 13.50ng/ml, AFP-L3<0.908ng/ml;
【尿常规】胆红素 ＋＋＋ 尿胆素原 +；
【溶血全套、心肌酶谱、自免肝六项、免疫全套、甲丙戊肝抗体、EB-DNA、CMV-DNA等】均为阴性；
【血脂、胰腺功能、血常规、大便常规+OB、甲状腺功能等】均未见明显异常。
ECG示：1.窦性心律；2.Q-Tc延长。
肝胆胰脾增强MRI 提示：肝左叶少许小囊肿；胆囊炎可能，需结合临床判断；腹腔及腹膜后部分淋巴结增大。
诊疗过程
初步诊断
亚急性肝衰竭 早期
慢性乙型病毒性肝炎
肾病综合症（膜性肾病）
高血压病
治疗方案
一般治疗
卧床休息、清淡易消化饮食，停用泼尼松和环孢素。
保肝、退黄、降酶
丁二磺酸腺苷蛋氨酸、复方甘草酸苷、还原型谷胱甘肽、促肝细胞生长素。
抗HBV病毒
恩替卡韦片(百奥)。
其他治疗
维持水电解质平衡等处理，拟输注新鲜血浆改善凝血功能及人工肝治疗。
治疗过程
遭遇”熊猫血”，输血科无阴性血，传统血浆置换模式实施受阻。考虑无血浆的NBAL模式——双重血浆分子吸附模式（DPMAS），共治疗3次，每次血浆处理量至少4500ml。
*以上图由医院提供，供学习交流使用
患者病情转归
2021-09-20拔除股静脉置管；
2021-09-30病情好转出院；
2021-09-30出院当天实验室指标【生化】：TP 47.3g/L,ALB 28.2g/L,TBIL 93.2μmol/L,DBIL 50.6μmol/L,ALT 32U/L,AST 53U/L；GGT 36U/L；Cr 58.6 μmol/L；K+ 3.54mmol/L；GLU 4.6mmol/L；【血凝常规】PT% 72%。
治疗转归：患者经积极保肝、退黄、抗病毒等及3次人工肝（DPMAS）治疗后，患者目前临床症状改善，饮食睡眠正常，肝功能指标较前明显改善，病情好转稳定，于9月30日出院。
讨论
人工肝支持系统(ALSS)是借助体外机械、化学或生物性装置，暂时及部分替代肝脏功能，从而协助治疗肝功能不全、肝衰竭或相关肝脏疾病的方法。血浆置换(PE)因其所需设备简单、操作方便、疗效显著、费用较低等优势成为国内应用较为广泛的人工肝技术，PE治疗过程中需要丢弃患者大量血浆，补充等量新鲜血浆，但由于我国血浆供给日趋紧张，在一定程度上限制了PE治疗的开展；此病例中患者属熊猫血，熊猫血是RH阴性血，我国汉族人群的比例仅为千分之三，属稀有血型，如果同时考虑ABO和Rh血型，在汉族人群中寻找O型Rh（-）同型人的机会不到万分之三，十分罕见，这就更增加了血浆供应的难度。
以吸附功能为主的人工肝技术是肝衰竭、高胆红素血症等肝病重要且常用的治疗方法之一。其原理是将血液或血浆送入血液灌流器中与活性炭或树脂等吸附剂充分接触，利用吸附剂特殊的孔隙结构将血液中的毒性物质吸附并清除后再返回体内。DPMAS即是采用中性大孔吸附树脂(HA330-Ⅱ)和离子交换树脂(BS330)两种吸附剂联合进行血浆吸附治疗，其中HA330-Ⅱ血灌流器中的树脂是相对广谱性的吸附剂，可以吸附炎性介质等中大分子毒素；而BS330胆红素吸附柱内的树脂则是针对胆红素的特异性吸附剂。DPMAS具有对设备要求低、兼容性好，在全面大量持续清除中大分子及蛋白结合毒素的同时又可特异性清除胆红素，不受血浆紧缺的限制等优点，目前在国内已逐步开展应用，具有良好的疗效和安全性，尤其在血浆紧缺时，DPMAS或DPMAS联合半量PE是理想的人工肝方式。
病例来源：皖南医学院弋矶山医院
参考文献：李爽,陈煜.血浆紧缺情况下非生物型人工肝治疗新模式的探讨[J].临床肝胆病杂志,2017,33(09):1687-1692.
