【典型病例】成功救治敌草快中毒合并自身免疫性溶血性贫血一例
发布时间：2021-12-02
☞病例提供医师：汪海潮
☞医院名称：上海市第十人民医院
【关键词】
敌草快中毒；自身免疫性溶血性贫血；血液净化；
【病例概况及诊治】
敌草快（diquat，DQ）是一种非选择性速效灭生性除草剂，与百草枯（paraquat，PQ）同属联吡啶类化合物[1]。自我国于2016年开始停止百草枯的销售和使用后，敌草快中毒事件开始增加。急性敌草快中毒可引起以肾、肝、消化道为主的多脏器功能障碍，但致溶血性贫血尚无人报道[2-3]。我院于2020年7月成功救治1例急性敌草快中毒并发溶血性贫血的患者，现报道如下：
临床资料简要概况
（1）主诉：
患者，女，50岁，2020.7.25因“口服敌草快10ml 30小时”入院。
（2）现病史：
2020.7.24 10:30左右患者与朋友争吵后空腹口服敌草快（浓度200g/L）10ml，11:00洗胃3000ml（20分钟，洗胃液蓝色），13:30血液灌流4小时，导尿，大量补液，禁食、抑酸护胃，呋塞米利尿治疗，2020.7.25 16:30至我院。
（3）既往史：无殊。
（4）入院时体格检查：
体温：36.5℃，血压：149/97mmHg，脉搏：75次/分，SPO2：98%（不吸氧）。神清，气平，精神可，口唇无发绀，口腔及舌体无红肿溃疡，咽红充血。双肺呼吸音清，未闻及啰音、胸膜摩擦音。心率75次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。全腹软，无压痛，Murphy（-），双肾区无叩击痛，移动性浊音（-）。四肢活动可，双下肢水肿（-）。
（5）辅助检查：
▷入院当天：
【胸部CT】双下肺少许慢性炎症。【头颅CT】未见明显异常。【毒物分析】尿比色1+。
【血气分析】PH 7.4，PO2 89.3mmHg，SPO2 96.9%。血百草枯浓度为 0μg/dl，尿百草枯浓度为 0.742μg/dl。【血常规】C反应蛋白 3.28g/L，白细胞计数 14.72×109/L ，血红蛋白 118g/L ，血小板计数 94 ×109/L，中性粒细胞百分比 81.9% ，中性粒细胞计数 13.12×109/L。【血生化】白蛋白38g/L，尿素氮 8.2mmol/L，肌酐 123.7μmol/L，钾 3.25mmol/L。肝功能、血凝、心肌酶未见明显异常。
▷入院后：
予以血液灌流、CVVHDF、甲泼尼龙120mg qd、头孢呋辛抗感染，还原性谷胱甘肽抗氧化、水化、利尿、禁食、抑酸护胃、营养支持、禁吸氧等治疗。入院后第11天时，患者出现恶心、呕吐，呕吐物为黄绿色胆汁，胸闷、气促、张口呼吸，心悸、大汗、烦躁、腰酸，查体：呼吸25次/分，血压：81/36mmHg，SPO2 70-75%（不吸氧），心率115次/分。精神烦躁，全身湿润，面色苍白，气促，张口呼吸，双下肺少许湿罗音。腹软，无压痛、反跳痛。心电图未见动态变化，指血糖6.9mmol/L。辅助检查：【血气分析】PH 7.26，SPO2 88.7%，PO2 57mmHg，HCO3- 18.3，BE- 7.8。【血常规】白细胞计数 26.95×109/L，Hb 61g/L，HCT 19.4%，MCV 89.6fL，MCH 30pg，MCHC 335g/L，网织红细胞28.8%，PLT 198×109/L，CRP<2.98mg/L。【生化】白蛋白44.4g/L，球蛋白18g/L，间接胆红素50.3μmol/L，总胆红素 63.1μmol/L，谷丙转氨酶 149.8U/L，谷草转氨酶 50U/L，碱性磷酸酶34.4U/L，血清铁 8.7μmol/L，促红细胞生成素 18.4mmol/L，叶酸 2.31ng/ml，维生素B12 248ng/ml【尿常规】尿蛋白（-），尿胆原1+，尿胆红素（-），【Coomb’s试验】直接抗人球试验（+），单抗IgG（+），单抗C3（+），红细胞渗脆（开始溶血）4.8g/L，（完全溶血） 3.2g/L，肾功能、电解质、血凝、粪常规正常。【骨髓细胞学】增生活跃，粒红比降低，红细胞系显著增生，幼红细胞比＞0.5，以中幼红细胞为主。【床边胸片】两下肺野少许炎症改变。
诊断
（1）急性敌草快中毒（重度）；
（2）急性肾损伤；
（3）休克；
（4）自身免疫性溶血性贫血；
（5）肺部感染；
（6）肝功能不全。
治疗方案
（一）初始治疗
（1）非血液净化治疗：
①药物：甲强龙 (120mg ivgtt. qd*5天后，减量为60mg ivgtt. qd*5天，之后每周减半)，叶酸片5mg po. qd，还原性谷胱甘肽1.8g ivgtt. qd、维生素C 2g ivgtt. qd、头孢呋辛酯 1.5g ivgtt. bid、奥美拉唑40mg iv. bid、维生素B6 0.2g ivgtt qd、10%葡萄糖注射液、0.9%氯化钠注射液。
②其他：禁食，禁吸氧，导尿，口腔护理。
（2）血液净化治疗：
①治疗模式、介入治疗时间、治疗频次：
血液灌流 2小时联合CVVHDF 12小时交替2次后，CVVHDF 48小时，根据患者肌酐以及尿量逐步调整为CVVHDF 6小时 隔天1次。
（二）病情变化后治疗
（1）非血液净化治疗：
药物：静脉丙种球蛋白15g ivgtt. qd* 3天，甲强龙 80mg ivgtt. qd，叶酸片5mg po. qd，还原性谷胱甘肽1.8g ivgtt. qd、维生素C 2g ivgtt. qd、头孢他定 1g ivgtt. qd、奥美拉唑40mg iv. bid、维生素B6 0.2g ivgtt. qd、10%葡萄糖注射液、0.9%氯化钠注射液。
②其他：暂停CRRT治疗，输注洗涤红细胞，面罩吸氧。
（2）血液净化治疗：
双重滤过血浆置换疗法（Double Filtration Plasmapheresis，DFPP）治疗3次。
抗凝方法：低分子肝素钙。
治疗结果
出院后1月、6月复查血常规 、肝功能 、肾功能 、Coomb’s试验、胸部CT均未见明显异常。电话随访至今，患者未见异常。
讨论
敌草快是目前国内普遍使用的联吡啶类速效除草剂，误服敌草快中毒者可引起以肾脏、肝脏、消化道、肺部为主的多脏器功能损害，但目前尚无人报道敌草快致自身免疫性溶血性贫血案例[2-3]。敌草快主要通过氧化还原反应消耗NADPH等大量酶和底物，启动芬顿反应、哈伯-韦斯反应、脂质过氧化等重要过程产生毒性效应，造成靶器官损伤[2, 4-5]。早期血液灌流联合血液透析可以有效清除毒物，防治脏器损伤；联合抗氧化、抗炎等综合治疗可有效改善预后[6-9]。
本例患者在治疗过程中出现溶血性贫血，Coomb’s试验阳性，经过DFPP清除异常免疫介质联合静脉丙种球蛋白封闭抗体后病情好转，目前敌草快中毒致溶血性贫血的机制未明，但本案例提示敌草快中毒诱发溶血性贫血可能与发生异常免疫反应有关，具体机制有待进一步探讨。
总之，本案例为敌草快中毒并发自身免疫性溶血性贫血尝试使用DFPP治疗做了有益的新探索。敌草快中毒目前尚无特效解毒药物，治疗应个体化，尤其对于重症患者，早期多元血液净化联合抗炎、抗氧化的综合治疗有利于改善预后。
健帆HA230治疗模式图
【参考文献】
[1] Brian RC, Homer RF, Stubbs J, et al. A new herbicide: 1 : 1′ -Ethylene-2 : 2 ′ -Dipyridylium Dibromide[J]. Nature, 1958, 181(4607): 446-447. DOI: 10.1038/181446a0.
[2] Magalhaes N, Carvalho F, Dinis-Oliveira RJ. Human and experimental toxicology of diquat poisoning: Toxicokinetics, mechanisms of toxicity, clinical features, and treatment[J]. H u m E x p To x i c o l , 2 0 1 8 , 3 7 ( 11 ) : 11 3 1 - 11 6 0 . D O I : 10.1177/0960327118765330.
[3] Jones GM, Vale JA. Mechanisms of toxicity, clinical features, and management of diquat poisoning: a review[J]. J Toxicol Clin Toxicol, 2000, 38(2): 123-128. DOI: 10.1081/clt-100100926.
[4] Yin J, Liu M, Ren W, et al. Effects of dietary supplementation with glutamate and aspartate on diquat-induced oxidative stress in piglets[J]. PLoS One, 2015, 10(4): e0122893. DOI: 10.1371/journal. pone.0122893.
[5] Valavanidis A, Vlahogianni T, Dassenakis M, et al. Molecular biomarkers of oxidative stress in aquatic organisms in relation to toxic environmental pollutants[J]. Ecotoxicol Environ Saf, 2006, 64(2): 178-189. DOI: 10.1016/j.ecoenv.2005.03.013.
[6] Lock EA, Wilks MF. Chapter 83 - Paraquat[A]. In: Hayes’ Handbook of Pesticide Toxicology (Third Edition) (Krieger Robert, ed). New York: Academic Press, 2010: 1771-1827.
[7] Okonek S, Hofmann A. On the question of extracorporeal hemodialysis in diquat intoxication[J]. Arch Toxicol, 1975, 33(3): 251-257. DOI: 10.1007/BF00311277.
[8] Okonek S, Hofmann A, Henningsen B. Efficacy of gut lavage, hemodialysis, and hemoperfusion in the therapy of paraquat or diquat intoxication[J]. Arch Toxicol, 1976, 36(1): 43-51. DOI: 10.1007/ BF00277562.
[9] 急性敌草快中毒诊断与治疗专家共识组. 急性敌草快中毒诊断与治疗专家共识 [J]. 中华急诊医学杂志, 2020, 29(10): 1282-1289. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2020.10.002.
☞病例提供医师：汪海潮
☞医院名称：上海市第十人民医院
【关键词】
敌草快中毒；自身免疫性溶血性贫血；血液净化；
【病例概况及诊治】
敌草快（diquat，DQ）是一种非选择性速效灭生性除草剂，与百草枯（paraquat，PQ）同属联吡啶类化合物[1]。自我国于2016年开始停止百草枯的销售和使用后，敌草快中毒事件开始增加。急性敌草快中毒可引起以肾、肝、消化道为主的多脏器功能障碍，但致溶血性贫血尚无人报道[2-3]。我院于2020年7月成功救治1例急性敌草快中毒并发溶血性贫血的患者，现报道如下：
临床资料简要概况
（1）主诉：
患者，女，50岁，2020.7.25因“口服敌草快10ml 30小时”入院。
（2）现病史：
2020.7.24 10:30左右患者与朋友争吵后空腹口服敌草快（浓度200g/L）10ml，11:00洗胃3000ml（20分钟，洗胃液蓝色），13:30血液灌流4小时，导尿，大量补液，禁食、抑酸护胃，呋塞米利尿治疗，2020.7.25 16:30至我院。
（3）既往史：无殊。
（4）入院时体格检查：
体温：36.5℃，血压：149/97mmHg，脉搏：75次/分，SPO2：98%（不吸氧）。神清，气平，精神可，口唇无发绀，口腔及舌体无红肿溃疡，咽红充血。双肺呼吸音清，未闻及啰音、胸膜摩擦音。心率75次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。全腹软，无压痛，Murphy（-），双肾区无叩击痛，移动性浊音（-）。四肢活动可，双下肢水肿（-）。
（5）辅助检查：
▷入院当天：
【胸部CT】双下肺少许慢性炎症。【头颅CT】未见明显异常。【毒物分析】尿比色1+。
【血气分析】PH 7.4，PO2 89.3mmHg，SPO2 96.9%。血百草枯浓度为 0μg/dl，尿百草枯浓度为 0.742μg/dl。【血常规】C反应蛋白 3.28g/L，白细胞计数 14.72×109/L ，血红蛋白 118g/L ，血小板计数 94 ×109/L，中性粒细胞百分比 81.9% ，中性粒细胞计数 13.12×109/L。【血生化】白蛋白38g/L，尿素氮 8.2mmol/L，肌酐 123.7μmol/L，钾 3.25mmol/L。肝功能、血凝、心肌酶未见明显异常。
▷入院后：
予以血液灌流、CVVHDF、甲泼尼龙120mg qd、头孢呋辛抗感染，还原性谷胱甘肽抗氧化、水化、利尿、禁食、抑酸护胃、营养支持、禁吸氧等治疗。入院后第11天时，患者出现恶心、呕吐，呕吐物为黄绿色胆汁，胸闷、气促、张口呼吸，心悸、大汗、烦躁、腰酸，查体：呼吸25次/分，血压：81/36mmHg，SPO2 70-75%（不吸氧），心率115次/分。精神烦躁，全身湿润，面色苍白，气促，张口呼吸，双下肺少许湿罗音。腹软，无压痛、反跳痛。心电图未见动态变化，指血糖6.9mmol/L。辅助检查：【血气分析】PH 7.26，SPO2 88.7%，PO2 57mmHg，HCO3- 18.3，BE- 7.8。【血常规】白细胞计数 26.95×109/L，Hb 61g/L，HCT 19.4%，MCV 89.6fL，MCH 30pg，MCHC 335g/L，网织红细胞28.8%，PLT 198×109/L，CRP<2.98mg/L。【生化】白蛋白44.4g/L，球蛋白18g/L，间接胆红素50.3μmol/L，总胆红素 63.1μmol/L，谷丙转氨酶 149.8U/L，谷草转氨酶 50U/L，碱性磷酸酶34.4U/L，血清铁 8.7μmol/L，促红细胞生成素 18.4mmol/L，叶酸 2.31ng/ml，维生素B12 248ng/ml【尿常规】尿蛋白（-），尿胆原1+，尿胆红素（-），【Coomb’s试验】直接抗人球试验（+），单抗IgG（+），单抗C3（+），红细胞渗脆（开始溶血）4.8g/L，（完全溶血） 3.2g/L，肾功能、电解质、血凝、粪常规正常。【骨髓细胞学】增生活跃，粒红比降低，红细胞系显著增生，幼红细胞比＞0.5，以中幼红细胞为主。【床边胸片】两下肺野少许炎症改变。
诊断
（1）急性敌草快中毒（重度）；
（2）急性肾损伤；
（3）休克；
（4）自身免疫性溶血性贫血；
（5）肺部感染；
（6）肝功能不全。
治疗方案
（一）初始治疗
（1）非血液净化治疗：
①药物：甲强龙 (120mg ivgtt. qd*5天后，减量为60mg ivgtt. qd*5天，之后每周减半)，叶酸片5mg po. qd，还原性谷胱甘肽1.8g ivgtt. qd、维生素C 2g ivgtt. qd、头孢呋辛酯 1.5g ivgtt. bid、奥美拉唑40mg iv. bid、维生素B6 0.2g ivgtt qd、10%葡萄糖注射液、0.9%氯化钠注射液。
②其他：禁食，禁吸氧，导尿，口腔护理。
（2）血液净化治疗：
①治疗模式、介入治疗时间、治疗频次：
血液灌流 2小时联合CVVHDF 12小时交替2次后，CVVHDF 48小时，根据患者肌酐以及尿量逐步调整为CVVHDF 6小时 隔天1次。
（二）病情变化后治疗
（1）非血液净化治疗：
药物：静脉丙种球蛋白15g ivgtt. qd* 3天，甲强龙 80mg ivgtt. qd，叶酸片5mg po. qd，还原性谷胱甘肽1.8g ivgtt. qd、维生素C 2g ivgtt. qd、头孢他定 1g ivgtt. qd、奥美拉唑40mg iv. bid、维生素B6 0.2g ivgtt. qd、10%葡萄糖注射液、0.9%氯化钠注射液。
②其他：暂停CRRT治疗，输注洗涤红细胞，面罩吸氧。
（2）血液净化治疗：
双重滤过血浆置换疗法（Double Filtration Plasmapheresis，DFPP）治疗3次。
抗凝方法：低分子肝素钙。
治疗结果
出院后1月、6月复查血常规 、肝功能 、肾功能 、Coomb’s试验、胸部CT均未见明显异常。电话随访至今，患者未见异常。
讨论
敌草快是目前国内普遍使用的联吡啶类速效除草剂，误服敌草快中毒者可引起以肾脏、肝脏、消化道、肺部为主的多脏器功能损害，但目前尚无人报道敌草快致自身免疫性溶血性贫血案例[2-3]。敌草快主要通过氧化还原反应消耗NADPH等大量酶和底物，启动芬顿反应、哈伯-韦斯反应、脂质过氧化等重要过程产生毒性效应，造成靶器官损伤[2, 4-5]。早期血液灌流联合血液透析可以有效清除毒物，防治脏器损伤；联合抗氧化、抗炎等综合治疗可有效改善预后[6-9]。
本例患者在治疗过程中出现溶血性贫血，Coomb’s试验阳性，经过DFPP清除异常免疫介质联合静脉丙种球蛋白封闭抗体后病情好转，目前敌草快中毒致溶血性贫血的机制未明，但本案例提示敌草快中毒诱发溶血性贫血可能与发生异常免疫反应有关，具体机制有待进一步探讨。
总之，本案例为敌草快中毒并发自身免疫性溶血性贫血尝试使用DFPP治疗做了有益的新探索。敌草快中毒目前尚无特效解毒药物，治疗应个体化，尤其对于重症患者，早期多元血液净化联合抗炎、抗氧化的综合治疗有利于改善预后。
健帆HA230治疗模式图
【参考文献】
[1] Brian RC, Homer RF, Stubbs J, et al. A new herbicide: 1 : 1′ -Ethylene-2 : 2 ′ -Dipyridylium Dibromide[J]. Nature, 1958, 181(4607): 446-447. DOI: 10.1038/181446a0.
[2] Magalhaes N, Carvalho F, Dinis-Oliveira RJ. Human and experimental toxicology of diquat poisoning: Toxicokinetics, mechanisms of toxicity, clinical features, and treatment[J]. H u m E x p To x i c o l , 2 0 1 8 , 3 7 ( 11 ) : 11 3 1 - 11 6 0 . D O I : 10.1177/0960327118765330.
[3] Jones GM, Vale JA. Mechanisms of toxicity, clinical features, and management of diquat poisoning: a review[J]. J Toxicol Clin Toxicol, 2000, 38(2): 123-128. DOI: 10.1081/clt-100100926.
[4] Yin J, Liu M, Ren W, et al. Effects of dietary supplementation with glutamate and aspartate on diquat-induced oxidative stress in piglets[J]. PLoS One, 2015, 10(4): e0122893. DOI: 10.1371/journal. pone.0122893.
[5] Valavanidis A, Vlahogianni T, Dassenakis M, et al. Molecular biomarkers of oxidative stress in aquatic organisms in relation to toxic environmental pollutants[J]. Ecotoxicol Environ Saf, 2006, 64(2): 178-189. DOI: 10.1016/j.ecoenv.2005.03.013.
[6] Lock EA, Wilks MF. Chapter 83 - Paraquat[A]. In: Hayes’ Handbook of Pesticide Toxicology (Third Edition) (Krieger Robert, ed). New York: Academic Press, 2010: 1771-1827.
[7] Okonek S, Hofmann A. On the question of extracorporeal hemodialysis in diquat intoxication[J]. Arch Toxicol, 1975, 33(3): 251-257. DOI: 10.1007/BF00311277.
[8] Okonek S, Hofmann A, Henningsen B. Efficacy of gut lavage, hemodialysis, and hemoperfusion in the therapy of paraquat or diquat intoxication[J]. Arch Toxicol, 1976, 36(1): 43-51. DOI: 10.1007/ BF00277562.
[9] 急性敌草快中毒诊断与治疗专家共识组. 急性敌草快中毒诊断与治疗专家共识 [J]. 中华急诊医学杂志, 2020, 29(10): 1282-1289. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2020.10.002.
