【典型病例】血液灌流成功救治百草枯中毒患者一例
发布时间：2019-09-26
摘要
患者于家中因心情不畅口服百草枯原液150ml，家属发现后立即给予催吐，呕吐出大量草绿色胃内容物。后由云阳镇卫生院120接诊，转至南召县医院，该院给予清水洗胃，甲强龙80mg应用，蒙脱石口服等治疗，为求进一步治疗转入南阳中医院，入院时尿百草枯半定量检测1500ug/ml，入院后即开展血液灌流治疗，在对症治疗基础上，多次血液灌流（8次：2支HA330、8支HA230）联合床旁血滤，患者病情稳定、出院。
临床资料
主诉
误服百草枯原液150ml 4小时余。
现病史：
患者女，45岁。家属代诉患者于2019年7月5日20:00在家中因心情不畅口服百草枯原液150ml后告知家属，家属立即给予催吐，呕吐出大量草绿色胃内容物；后由云阳镇卫生院120接诊，由于患者不配合治疗转至南召县医院，该院给予清水洗胃，甲强龙80mg应用，蒙脱石口服等治疗，为求进一步治疗转入南阳中医院，接诊时症见：患者神志清、精神差、懒言、无恶心呕吐、无汗出、发病以来未进食、小便正常、大便未排。
辅助检查：
01
血常规：白细胞（WBC）14.73×10⁹ /L↑，红细胞（RBC）3.87×10¹²/L↑，血红蛋白（HGB）105g/L↑，血小板（PLT）311×10⁹/L↑，中性细胞百分比（NE%）94.7%↑，淋巴细胞百分比（LYMPH%）4.0%↓，中性粒细胞计数（NEUT）13.96×10⁹ /L↑，淋巴细胞计数（LYMP）0.59×10⁹ /L。
02
血凝：凝血酶原时间（PT）12.1sec，国际标准化比值（INR）1.05，活化部分凝血活酶时间（APTT）20.10sec，纤维蛋白原（FIB）2.154g/L，凝血酶时间（TT）18.60sec，DD0.68mg /L。
03
急诊肾功二项：尿素氮（BUN）4.39mmol/L，肌酐（CREA）44.00umol/L。
04
急诊心肌酶谱：谷草转氨酶（AST）18.00U/L，乳酸脱氢酶（LDH）151.00U/L，磷酸肌酸激酶（CK）93.00U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）12.00U/L。
05
动脉血气：酸碱度（pH）7.384，二氧化碳分压（PCO₂）33.5mmHg，氧分压（PO₂）86.0mmHg，碳酸氢根（HCO₃-）20.0mmol/L，血氧饱和度（SO₂） 96.2%，全血剩余碱（BE）-4.4mmol/L。
06
C反应蛋白（CRP）：1.70 mg/L。
07
心电图：窦性心律。
08
尿百草枯半定量测定：1500ug/ml。
治疗过程
患者入院后持续心电监护，联合胃肠道处理，包括白陶土催吐、活性炭吸附、甘露醇导泻等药物应用。尽早开展血液灌流（HA330、HA230），直到尿百草枯半定量检测为零。大量补液利尿，促进毒物排除，同时注意维持水、电解质及酸碱平衡。保肝、护胃、营养心肌药物应用。激素、免疫抑制剂应用，同时应用抗氧化、促进代谢药物应用。活血化淤，改善微循环，抗炎等对症治疗。治疗过程中患者出现急性肾损伤，及时给予床旁血滤治疗；治疗过程中出现氧分压下降，间断给予环磷酰胺冲击治疗。
血液灌流治疗方案
第 1天
HP（2支HA330，串联，2h），尿百草枯半定量测定：30ug/ml；
HP（1支HA230，距离上一次HP治疗2h后，2h），尿百草枯半定量测定：3ug/ml；
HP（2支HA230序贯，距离上一次HP治疗6h后，4h），尿百草枯半定量测定：阴性。
第 2天
HP（1支HA230，距离上一次HP治疗8h后，2h），尿百草枯半定量测定： 3ug/ml；
HP（1支HA230，距离上一次HP治疗6h后，2h），尿百草枯半定量测定： 3ug/ml；
HP（1支HA230，距离上一次HP治疗6h后，2h），尿百草枯半定量测定： 3ug/ml。
第 3天：
HP（1支HA230，2h），尿百草枯半定量测定：0-3ug/ml。
第 4天：
HP（1支HA230，2h），尿百草枯半定量测定：阴性。
出院情况
经治疗患者临床症状基本消失，未诉特殊不适，家属及患者要求出院。
摘要
PQ又名克无踪、敌草快，为吡啶类高效除草剂，易溶于水。中毒后病情危重，病死率高。PQ可经消化道、皮肤和呼吸道吸收，致死病例主要为自服或误服，成人致死量为20％水溶液5～15mL(20～40mg/kg)左右。PQ经口摄入后在胃肠道中吸收率为5％～15％，主要吸收部位在小肠，吸收后0.5～4.0h内血浆浓度达峰值，在体内分布广泛，几乎可分布到各个器官。肾脏是中毒开始浓度最高的器官，也是PQ排泄的主要器官，当肾功能受损时，PQ清除率下降10～20倍。一般口服后约15h肺中浓度达峰值，肺组织PQ浓度为血浆浓度的10～90倍。富含血液的肌肉组织中PQ浓度也较高。肺和肌肉成为毒物储存库，达峰值后可缓慢释放进入血液。
PQ中毒的毒理机制目前认为主要是脂质过氧化损伤，其中对于肺损伤主要机制多认为是氧化-还原反应。急性PQ中毒的救治主要包括阻断毒物吸收（催吐、洗胃与吸附、导泻、清洗等）、促进毒物排出（如补液利尿、血液净化）、药物及支持对症治疗等，血液净化如HP清除PQ的作用已基本达成共识，推荐口服PQ中毒后应尽快行HP，2～4h内开展者效果较好，可根据血液毒物浓度或口服量决定一次使用一个或多个灌流器，以后根据血液PQ浓度决定是否再行HP。
本文章中PQ中毒患者救治成功在于以下原因。一、及时阻断PQ吸收；二、中毒后快速开展HP且多次HP（8次：2支HA330、8支HA230）；三、药物防治肺损伤及对症治疗；患者经综合积极治疗后最终成功救治出院，值得借鉴。
参考文献：
[1]中国医师协会急诊医师分会.急性百草枯中毒诊治专家共识(2013) [J]. 中国急救医学 , 2013, 33(6): 484-489.
[2] Paraquat Poisoning: A practical guide to diagnosis, fwst aid and hospital treatment. http://www. syngenta. com/pqmedguide/
[3] 田英平, 苏建玲, 高恒波, 等. 113例百草枯中毒救治体会[J]. 中国急救医学, 2006, 26(7): 542-543.
[4] 吕利, 雄陈怡, 归茜, 等. 百草枯中毒: 挑战与对策[J]. 中华劳动
卫生职业病杂志, 2009, 27(4): 247-248.
【健帆HA230 一次性使用血液灌流器】
【健帆HA330 一次性使用血液灌流器】
摘要
患者于家中因心情不畅口服百草枯原液150ml，家属发现后立即给予催吐，呕吐出大量草绿色胃内容物。后由云阳镇卫生院120接诊，转至南召县医院，该院给予清水洗胃，甲强龙80mg应用，蒙脱石口服等治疗，为求进一步治疗转入南阳中医院，入院时尿百草枯半定量检测1500ug/ml，入院后即开展血液灌流治疗，在对症治疗基础上，多次血液灌流（8次：2支HA330、8支HA230）联合床旁血滤，患者病情稳定、出院。
临床资料
主诉
误服百草枯原液150ml 4小时余。
现病史：
患者女，45岁。家属代诉患者于2019年7月5日20:00在家中因心情不畅口服百草枯原液150ml后告知家属，家属立即给予催吐，呕吐出大量草绿色胃内容物；后由云阳镇卫生院120接诊，由于患者不配合治疗转至南召县医院，该院给予清水洗胃，甲强龙80mg应用，蒙脱石口服等治疗，为求进一步治疗转入南阳中医院，接诊时症见：患者神志清、精神差、懒言、无恶心呕吐、无汗出、发病以来未进食、小便正常、大便未排。
辅助检查：
01
血常规：白细胞（WBC）14.73×10⁹ /L↑，红细胞（RBC）3.87×10¹²/L↑，血红蛋白（HGB）105g/L↑，血小板（PLT）311×10⁹/L↑，中性细胞百分比（NE%）94.7%↑，淋巴细胞百分比（LYMPH%）4.0%↓，中性粒细胞计数（NEUT）13.96×10⁹ /L↑，淋巴细胞计数（LYMP）0.59×10⁹ /L。
02
血凝：凝血酶原时间（PT）12.1sec，国际标准化比值（INR）1.05，活化部分凝血活酶时间（APTT）20.10sec，纤维蛋白原（FIB）2.154g/L，凝血酶时间（TT）18.60sec，DD0.68mg /L。
03
急诊肾功二项：尿素氮（BUN）4.39mmol/L，肌酐（CREA）44.00umol/L。
04
急诊心肌酶谱：谷草转氨酶（AST）18.00U/L，乳酸脱氢酶（LDH）151.00U/L，磷酸肌酸激酶（CK）93.00U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）12.00U/L。
05
动脉血气：酸碱度（pH）7.384，二氧化碳分压（PCO₂）33.5mmHg，氧分压（PO₂）86.0mmHg，碳酸氢根（HCO₃-）20.0mmol/L，血氧饱和度（SO₂） 96.2%，全血剩余碱（BE）-4.4mmol/L。
06
C反应蛋白（CRP）：1.70 mg/L。
07
心电图：窦性心律。
08
尿百草枯半定量测定：1500ug/ml。
治疗过程
患者入院后持续心电监护，联合胃肠道处理，包括白陶土催吐、活性炭吸附、甘露醇导泻等药物应用。尽早开展血液灌流（HA330、HA230），直到尿百草枯半定量检测为零。大量补液利尿，促进毒物排除，同时注意维持水、电解质及酸碱平衡。保肝、护胃、营养心肌药物应用。激素、免疫抑制剂应用，同时应用抗氧化、促进代谢药物应用。活血化淤，改善微循环，抗炎等对症治疗。治疗过程中患者出现急性肾损伤，及时给予床旁血滤治疗；治疗过程中出现氧分压下降，间断给予环磷酰胺冲击治疗。
血液灌流治疗方案
第 1天
HP（2支HA330，串联，2h），尿百草枯半定量测定：30ug/ml；
HP（1支HA230，距离上一次HP治疗2h后，2h），尿百草枯半定量测定：3ug/ml；
HP（2支HA230序贯，距离上一次HP治疗6h后，4h），尿百草枯半定量测定：阴性。
第 2天
HP（1支HA230，距离上一次HP治疗8h后，2h），尿百草枯半定量测定： 3ug/ml；
HP（1支HA230，距离上一次HP治疗6h后，2h），尿百草枯半定量测定： 3ug/ml；
HP（1支HA230，距离上一次HP治疗6h后，2h），尿百草枯半定量测定： 3ug/ml。
第 3天：
HP（1支HA230，2h），尿百草枯半定量测定：0-3ug/ml。
第 4天：
HP（1支HA230，2h），尿百草枯半定量测定：阴性。
出院情况
经治疗患者临床症状基本消失，未诉特殊不适，家属及患者要求出院。
摘要
PQ又名克无踪、敌草快，为吡啶类高效除草剂，易溶于水。中毒后病情危重，病死率高。PQ可经消化道、皮肤和呼吸道吸收，致死病例主要为自服或误服，成人致死量为20％水溶液5～15mL(20～40mg/kg)左右。PQ经口摄入后在胃肠道中吸收率为5％～15％，主要吸收部位在小肠，吸收后0.5～4.0h内血浆浓度达峰值，在体内分布广泛，几乎可分布到各个器官。肾脏是中毒开始浓度最高的器官，也是PQ排泄的主要器官，当肾功能受损时，PQ清除率下降10～20倍。一般口服后约15h肺中浓度达峰值，肺组织PQ浓度为血浆浓度的10～90倍。富含血液的肌肉组织中PQ浓度也较高。肺和肌肉成为毒物储存库，达峰值后可缓慢释放进入血液。
PQ中毒的毒理机制目前认为主要是脂质过氧化损伤，其中对于肺损伤主要机制多认为是氧化-还原反应。急性PQ中毒的救治主要包括阻断毒物吸收（催吐、洗胃与吸附、导泻、清洗等）、促进毒物排出（如补液利尿、血液净化）、药物及支持对症治疗等，血液净化如HP清除PQ的作用已基本达成共识，推荐口服PQ中毒后应尽快行HP，2～4h内开展者效果较好，可根据血液毒物浓度或口服量决定一次使用一个或多个灌流器，以后根据血液PQ浓度决定是否再行HP。
本文章中PQ中毒患者救治成功在于以下原因。一、及时阻断PQ吸收；二、中毒后快速开展HP且多次HP（8次：2支HA330、8支HA230）；三、药物防治肺损伤及对症治疗；患者经综合积极治疗后最终成功救治出院，值得借鉴。
参考文献：
[1]中国医师协会急诊医师分会.急性百草枯中毒诊治专家共识(2013) [J]. 中国急救医学 , 2013, 33(6): 484-489.
[2] Paraquat Poisoning: A practical guide to diagnosis, fwst aid and hospital treatment. http://www. syngenta. com/pqmedguide/
[3] 田英平, 苏建玲, 高恒波, 等. 113例百草枯中毒救治体会[J]. 中国急救医学, 2006, 26(7): 542-543.
[4] 吕利, 雄陈怡, 归茜, 等. 百草枯中毒: 挑战与对策[J]. 中华劳动
卫生职业病杂志, 2009, 27(4): 247-248.
【健帆HA230 一次性使用血液灌流器】
【健帆HA330 一次性使用血液灌流器】
