【典型病例】血液灌流救治重度有机磷农药中毒1例
发布时间：2017-10-19
摘要
49岁女患者，入院前20分钟自服未知量甲拌磷，入院完善相关指标后确诊为“急性中毒有机磷农药（甲拌磷）中毒”，予以清除毒物、抗感染、营养心肌、抑酸护胃、纠正电解质紊乱等对症治疗的同时5日连续行10次血液灌流治疗，患者胆碱酯酶活力恢复正常。
临床资料
主 诉： 口服有机磷农药（甲拌磷）约20分钟
现病史： 患者，女，49岁。入院前20分钟自服（甲拌磷），具体不详，家属闻及刺鼻性农药味，送至医院。途中患者未呕吐、腹泻，无意识障碍，肢体颤动、呼吸异常。到院后予反复洗胃、导泻、清洗皮肤毛发，戊乙奎醚、碘解磷定等解毒剂应用，患者洗胃期间出现意识障碍、口周白色泡沫状分泌物，伴有肢体颤动，呼吸异常，大便失禁。以“急性重度有机磷（甲拌磷）中毒”为诊断收治。发病以来患者进行性意识障碍，精神差，未进食水，大便失禁，体重改变不详。
既往史：10余年前因“阑尾炎”在西关医院行手术治疗，4月前消瘦、纳差在我院行胃镜检查提示胃粘膜糜烂。2型糖尿病。既否认高血压、冠心病病史；否认食物、药物与其他过敏史；无输血、卖血史；否认肝炎、结核、疟疾等传染病病史，预防接种不详。
体格检查：体温 36.0℃ 脉搏 115次/分 呼吸20次/分 血压96/66mmHg。抬入病房，神志不清，查体欠合作，急性病容。双侧瞳孔约1.0mm，对光反射迟钝，口唇发绀，颈软，双侧静脉无怒张。听诊双肺呼吸音粗，可未闻及湿性啰音。心率115次/分，节律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部平软，压痛、反跳痛检查不能配合，肝、脾肋下未触及，双下肢无水肿。
辅助检查：
1） 胆碱酯酶：12U。
2） 电解质：钾3.49 mmol/L，钠139.47 mmol/L，氯100.37 mmol/L。
3） 空腹葡萄糖11.39 mmol/L，糖化血红蛋白（IFCC）44.30 mmol/L，糖化血红蛋白（NGSP）6.02%，糖化血红蛋白（eAG）7.30 mmol/L。
4） 总白蛋白：58.90g/L，白蛋白：37.20g/L，球蛋白：21.70g/L。
5） 心电图：窦性心动过速，中段ST段压低。
初步诊断为：
1、急性中毒有机磷农药（甲拌磷）中毒
2、呼吸衰竭 气管插管术后
3、吸入性肺炎
4、电解质紊乱
5、2型糖尿病
6、低蛋白血症
治疗过程及结果
患者入院后完善相关指标检查，明确诊断。治疗上予以重症监护、清除毒物，反复洗胃、导泻、灌肠，血液净化、呼吸机辅助呼吸、抗感染、营养心肌、抑酸护胃祛、纠正电解质紊乱、营养支持及对症治疗。监测胆碱酯酶、电解质、血气分析等相关指标。
血液灌流治疗方案如下
8月09日：20:56入院
8月09日：
22:30～00:30 HP治疗（HA230型灌流器）。
8月10日：
09:30～11:30 HP治疗（HA230型灌流器）。
19:50～21:50 HP治疗（HA230型灌流器）。
8月11日：
09:00～11:10 HP治疗（HA230型灌流器）。
20:00～22:00 HP治疗（HA230型灌流器）。
8月12日：
08:40～10:40 HP治疗（HA230型灌流器）。
19:40～21:40 HP治疗（HA230型灌流器）。
8月13日：
08:50～10:50 HP治疗（HA230型灌流器）。
8月14日：
09:50～11:50 HP治疗（HA230型灌流器）。
8月15日：大便已排，有很淡农药味；
8月16日：大便已排，无农药味；消化道毒素基本清除。
8月18日：转入普通病房。
治疗期间胆碱酯酶及血小板变化见图1-2。
图1.治疗期间胆碱酯酶活力变化
图2.治疗期间血小板变化
讨论
甲拌磷是剧毒类有机磷农药，短期内大量接触可引起急性中毒。临床表现常有头痛、头昏、食欲减退、呼吸道分泌物增多、多汗、肌束震颤等。重者出现肺水肿、脑水肿、昏迷、呼吸麻痹。部分患者可有心、肝、肾损害。严重患者在意识恢复后数周或数月发生周围神经病，可发生迟发性猝死。
甲拌磷中毒患者24小时内胆碱酯酶迅速降低，且胆碱酯酶恢复较慢，时间将近2周。此患者中毒就医时间快，2小时内就开展血液灌流，尽快开展血液灌流亦改帮助胆碱酯酶恢复，改善患者预后。此患者开展疗程化血液灌流，前期灌流尽快清除吸收到血液中的毒物，后期灌流不断清除组织反渗到血液中的毒物，降低有机磷反跳现象、中间综合征、多脏衰的发生率。此患者血液灌流疗程化治疗过程中，血小板亦在正常范围内。
摘要
49岁女患者，入院前20分钟自服未知量甲拌磷，入院完善相关指标后确诊为“急性中毒有机磷农药（甲拌磷）中毒”，予以清除毒物、抗感染、营养心肌、抑酸护胃、纠正电解质紊乱等对症治疗的同时5日连续行10次血液灌流治疗，患者胆碱酯酶活力恢复正常。
临床资料
主 诉： 口服有机磷农药（甲拌磷）约20分钟
现病史： 患者，女，49岁。入院前20分钟自服（甲拌磷），具体不详，家属闻及刺鼻性农药味，送至医院。途中患者未呕吐、腹泻，无意识障碍，肢体颤动、呼吸异常。到院后予反复洗胃、导泻、清洗皮肤毛发，戊乙奎醚、碘解磷定等解毒剂应用，患者洗胃期间出现意识障碍、口周白色泡沫状分泌物，伴有肢体颤动，呼吸异常，大便失禁。以“急性重度有机磷（甲拌磷）中毒”为诊断收治。发病以来患者进行性意识障碍，精神差，未进食水，大便失禁，体重改变不详。
既往史：10余年前因“阑尾炎”在西关医院行手术治疗，4月前消瘦、纳差在我院行胃镜检查提示胃粘膜糜烂。2型糖尿病。既否认高血压、冠心病病史；否认食物、药物与其他过敏史；无输血、卖血史；否认肝炎、结核、疟疾等传染病病史，预防接种不详。
体格检查：体温 36.0℃ 脉搏 115次/分 呼吸20次/分 血压96/66mmHg。抬入病房，神志不清，查体欠合作，急性病容。双侧瞳孔约1.0mm，对光反射迟钝，口唇发绀，颈软，双侧静脉无怒张。听诊双肺呼吸音粗，可未闻及湿性啰音。心率115次/分，节律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部平软，压痛、反跳痛检查不能配合，肝、脾肋下未触及，双下肢无水肿。
辅助检查：
1） 胆碱酯酶：12U。
2） 电解质：钾3.49 mmol/L，钠139.47 mmol/L，氯100.37 mmol/L。
3） 空腹葡萄糖11.39 mmol/L，糖化血红蛋白（IFCC）44.30 mmol/L，糖化血红蛋白（NGSP）6.02%，糖化血红蛋白（eAG）7.30 mmol/L。
4） 总白蛋白：58.90g/L，白蛋白：37.20g/L，球蛋白：21.70g/L。
5） 心电图：窦性心动过速，中段ST段压低。
初步诊断为：
1、急性中毒有机磷农药（甲拌磷）中毒
2、呼吸衰竭 气管插管术后
3、吸入性肺炎
4、电解质紊乱
5、2型糖尿病
6、低蛋白血症
治疗过程及结果
患者入院后完善相关指标检查，明确诊断。治疗上予以重症监护、清除毒物，反复洗胃、导泻、灌肠，血液净化、呼吸机辅助呼吸、抗感染、营养心肌、抑酸护胃祛、纠正电解质紊乱、营养支持及对症治疗。监测胆碱酯酶、电解质、血气分析等相关指标。
血液灌流治疗方案如下
8月09日：20:56入院
8月09日：
22:30～00:30 HP治疗（HA230型灌流器）。
8月10日：
09:30～11:30 HP治疗（HA230型灌流器）。
19:50～21:50 HP治疗（HA230型灌流器）。
8月11日：
09:00～11:10 HP治疗（HA230型灌流器）。
20:00～22:00 HP治疗（HA230型灌流器）。
8月12日：
08:40～10:40 HP治疗（HA230型灌流器）。
19:40～21:40 HP治疗（HA230型灌流器）。
8月13日：
08:50～10:50 HP治疗（HA230型灌流器）。
8月14日：
09:50～11:50 HP治疗（HA230型灌流器）。
8月15日：大便已排，有很淡农药味；
8月16日：大便已排，无农药味；消化道毒素基本清除。
8月18日：转入普通病房。
治疗期间胆碱酯酶及血小板变化见图1-2。
图1.治疗期间胆碱酯酶活力变化
图2.治疗期间血小板变化
讨论
甲拌磷是剧毒类有机磷农药，短期内大量接触可引起急性中毒。临床表现常有头痛、头昏、食欲减退、呼吸道分泌物增多、多汗、肌束震颤等。重者出现肺水肿、脑水肿、昏迷、呼吸麻痹。部分患者可有心、肝、肾损害。严重患者在意识恢复后数周或数月发生周围神经病，可发生迟发性猝死。
甲拌磷中毒患者24小时内胆碱酯酶迅速降低，且胆碱酯酶恢复较慢，时间将近2周。此患者中毒就医时间快，2小时内就开展血液灌流，尽快开展血液灌流亦改帮助胆碱酯酶恢复，改善患者预后。此患者开展疗程化血液灌流，前期灌流尽快清除吸收到血液中的毒物，后期灌流不断清除组织反渗到血液中的毒物，降低有机磷反跳现象、中间综合征、多脏衰的发生率。此患者血液灌流疗程化治疗过程中，血小板亦在正常范围内。
