【典型病例】血液灌流救治鼠药合并安眠药中毒1例
发布时间：2017-09-20
摘要
69岁女患者，口服鼠药约60片后恶心呕吐，以“鼠药中毒”收治入院，予特效解毒剂、抗感染等对症治疗。治疗中发现患者近期服用安眠药，考虑鼠药合并安眠药中毒，在对症治疗同时行4次血液灌流治疗，后患者生命体征正常，凝血功能及精神恢复正常，一周后出院。
1、临床资料
主 诉： 口服鼠药（约60片）5小时，恶心、呕吐。
现病史： 患者张某，女，69岁。入院前5小时因情绪波动口服鼠药（溴敌隆杀鼠剂），服药后患者出现恶心、呕吐，非喷射性，为胃内容物，未出现昏迷、抽搐、无胸闷、气喘、呼吸困难，未出现皮肤黏膜出血等。家人发现后在当地未作特殊处理，急拨“120”入河南省某院，入院后立即给予洗胃抢救，后以“鼠药中毒、肺部感染、脑梗塞、高血压病”收住急诊科。
既往史：患者高血压病10余年，最高达180-190/100mmHg左右，长期规律服用降压药（具体用量不详），血压控制在140-150/100mmHg，否认糖尿病、冠心病病史；否认肝炎、结核、疟疾等传染病，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种随社会进行。
体格检查： 体温：36.5℃；脉搏：80次/分；呼吸：20次/分；血压：136/93mmHg。发育正常，营养中等，神志清，精神差，抬入病房，查体欠合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。双侧瞳孔等大等圆，直径约2.0mm，对光反射灵敏，耳口鼻无异常分泌物，胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。 神经系统：四肢肌力V级，肌张力适中，腱反射对称，双侧病例征阴性。
辅助检查：
1） 凝血功能检查：凝血酶原时间（PT）12.50s；国际标准化比值（INR）1.03，纤维蛋白原（FIB）2.39g/L，活化部分凝血酶原时间（APTT）24.70s，凝血酶时间（TT）18.30s，活动度（PT%）94.80%。
2） 血常规：白细胞计数（WBC）5.31*109 /L、红细胞计数（RBC）4.17*1012/L、血红蛋白（Hb）124g/L、血小板计数（PLT）311*109/L、中性粒细胞百分比（N%）70.70%。
3） 血生化：尿素氮（BUN）4.7mmol/L、肌酐（CREA）58umol/L 、尿酸318umol/L，、乳酸脱氢酶（LDH）116u/L、 肌酸激酶（CK）36u/L肌酸激酶同工酶（CK-MB）18u/L，羟丁酸155u/L 。
初步诊断为：
1、鼠药中毒
2、肺部感染
3、脑梗塞
4、高血压
２、治疗过程及结果
5月11日
患者入院后完善相关指标检查，给予补液、药物对症治疗；入院后患者意识状态逐渐加重，呈嗜睡状，双侧瞳孔直径约1.0mm，对光反射迟钝，追问家属后补充：患者近期睡眠差，口服有米氮平及安神胶囊。根据患者目前目前状态考虑患者同时服用镇静催眠药剂中毒。血液灌流治疗（HA230型灌流器，共2次，2h）。
5月12日
患者神志转清醒，精神差，自诉头晕，视物模糊，全身乏力，追问患者自述：口服大卫溴敌隆杀鼠剂1包，米氮平及安神胶囊不详。患者双瞳孔等大等圆，直径3.0mm，对光反射灵敏。双肺呼吸音粗，双肺底可闻及少许湿性啰音。
凝血功能检查：凝血酶原时间（PT）14.10s；国际标准化比值（INR）1.15，纤维蛋白原（FIB）2.59g/L，活化部分凝血酶原时间（APTT）55.60s，凝血酶时间（TT）16.30s，活动度（PT%）76.10%。血液灌流治疗（HA230型灌流器，共2次，2h）。
5月14日
凝血功能检查：凝血酶原时间（PT）11.40s；国际标准化比值（INR）0.94，纤维蛋白原（FIB）2.46g/L，活化部分凝血酶原时间（APTT）26.80s，凝血酶时间（TT）17.80s，活动度（PT%）114.10%。
5月17日
患者神志清，精神可，饮食睡眠可，二便正常。未诉不适。查体：生命体征稳定。心肺听诊未闻异常。通过治疗后患者病情痊愈，今日出院。
３、讨论
溴敌隆属香豆素类化合物，是使用广泛的第二代抗凝血杀鼠剂。其毒作用机制已经证实，因其化学结构与维生素K相类似，当其进入机体后，竞争性抑制维生素K1影响凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ在肝脏内合成，从而影响凝血活酶和凝血酶的形成，使凝血时间和凝血酶原时间延长。并可破坏毛细血管致通透性增强，增加血管壁渗透性，引起内脏和皮下出血，严重者则导致死亡。但其毒性较第一代抗凝血杀鼠剂增强，化学性质稳定。除能经消化道进入机体外，尚可由呼吸道、皮肤破损处进入机体，引起中毒。
HA230型灌流器为树脂灌流器，利用亲脂疏水原理特异性吸附脂溶性物质、蛋白结合物质、分子结构中含苯环或杂环类化合物。中分子物质、小分子环状结构、或与血浆蛋白结合性高的脂溶性大分子物质如巴比妥、氨茶碱、地西泮、氯氮平、三唑仑、苯妥英钠、卡马西平、毒鼠强、有机磷等药物、毒物，这些物质的共同特点是结构中都有芳香环或杂环结构，具有较好的脂溶性，不易被血液透析、血液滤过等方式清除，可以通过血液灌流清除。
本次中毒患者溴敌隆鼠药合并镇静催眠药中毒，血液灌流不但可以清除血液中鼠药，亦可以清除镇静催眠药。因患者合并中毒且病情严重，血液灌流疗程为每天2次血液灌流（2h/次），连续两天。血液灌流特别适用于镇静催眠药患者，血液灌流后患者意识很快清醒。
摘要
69岁女患者，口服鼠药约60片后恶心呕吐，以“鼠药中毒”收治入院，予特效解毒剂、抗感染等对症治疗。治疗中发现患者近期服用安眠药，考虑鼠药合并安眠药中毒，在对症治疗同时行4次血液灌流治疗，后患者生命体征正常，凝血功能及精神恢复正常，一周后出院。
1、临床资料 主 诉： 口服鼠药（约60片）5小时，恶心、呕吐。 现病史： 患者张某，女，69岁。入院前5小时因情绪波动口服鼠药（溴敌隆杀鼠剂），服药后患者出现恶心、呕吐，非喷射性，为胃内容物，未出现昏迷、抽搐、无胸闷、气喘、呼吸困难，未出现皮肤黏膜出血等。家人发现后在当地未作特殊处理，急拨“120”入河南省某院，入院后立即给予洗胃抢救，后以“鼠药中毒、肺部感染、脑梗塞、高血压病”收住急诊科。 既往史：患者高血压病10余年，最高达180-190/100mmHg左右，长期规律服用降压药（具体用量不详），血压控制在140-150/100mmHg，否认糖尿病、冠心病病史；否认肝炎、结核、疟疾等传染病，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种随社会进行。 体格检查： 体温：36.5℃；脉搏：80次/分；呼吸：20次/分；血压：136/93mmHg。发育正常，营养中等，神志清，精神差，抬入病房，查体欠合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。双侧瞳孔等大等圆，直径约2.0mm，对光反射灵敏，耳口鼻无异常分泌物，胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。 神经系统：四肢肌力V级，肌张力适中，腱反射对称，双侧病例征阴性。 辅助检查： 1） 凝血功能检查：凝血酶原时间（PT）12.50s；国际标准化比值（INR）1.03，纤维蛋白原（FIB）2.39g/L，活化部分凝血酶原时间（APTT）24.70s，凝血酶时间（TT）18.30s，活动度（PT%）94.80%。 2） 血常规：白细胞计数（WBC）5.31*109 /L、红细胞计数（RBC）4.17*1012/L、血红蛋白（Hb）124g/L、血小板计数（PLT）311*109/L、中性粒细胞百分比（N%）70.70%。 3） 血生化：尿素氮（BUN）4.7mmol/L、肌酐（CREA）58umol/L 、尿酸318umol/L，、乳酸脱氢酶（LDH）116u/L、 肌酸激酶（CK）36u/L肌酸激酶同工酶（CK-MB）18u/L，羟丁酸155u/L 。 初步诊断为： 1、鼠药中毒 2、肺部感染 3、脑梗塞 4、高血压 ２、治疗过程及结果 5月11日 患者入院后完善相关指标检查，给予补液、药物对症治疗；入院后患者意识状态逐渐加重，呈嗜睡状，双侧瞳孔直径约1.0mm，对光反射迟钝，追问家属后补充：患者近期睡眠差，口服有米氮平及安神胶囊。根据患者目前目前状态考虑患者同时服用镇静催眠药剂中毒。血液灌流治疗（HA230型灌流器，共2次，2h）。 5月12日 患者神志转清醒，精神差，自诉头晕，视物模糊，全身乏力，追问患者自述：口服大卫溴敌隆杀鼠剂1包，米氮平及安神胶囊不详。患者双瞳孔等大等圆，直径3.0mm，对光反射灵敏。双肺呼吸音粗，双肺底可闻及少许湿性啰音。 凝血功能检查：凝血酶原时间（PT）14.10s；国际标准化比值（INR）1.15，纤维蛋白原（FIB）2.59g/L，活化部分凝血酶原时间（APTT）55.60s，凝血酶时间（TT）16.30s，活动度（PT%）76.10%。血液灌流治疗（HA230型灌流器，共2次，2h）。 5月14日 凝血功能检查：凝血酶原时间（PT）11.40s；国际标准化比值（INR）0.94，纤维蛋白原（FIB）2.46g/L，活化部分凝血酶原时间（APTT）26.80s，凝血酶时间（TT）17.80s，活动度（PT%）114.10%。 5月17日 患者神志清，精神可，饮食睡眠可，二便正常。未诉不适。查体：生命体征稳定。心肺听诊未闻异常。通过治疗后患者病情痊愈，今日出院。 ３、讨论 溴敌隆属香豆素类化合物，是使用广泛的第二代抗凝血杀鼠剂。其毒作用机制已经证实，因其化学结构与维生素K相类似，当其进入机体后，竞争性抑制维生素K1影响凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ在肝脏内合成，从而影响凝血活酶和凝血酶的形成，使凝血时间和凝血酶原时间延长。并可破坏毛细血管致通透性增强，增加血管壁渗透性，引起内脏和皮下出血，严重者则导致死亡。但其毒性较第一代抗凝血杀鼠剂增强，化学性质稳定。除能经消化道进入机体外，尚可由呼吸道、皮肤破损处进入机体，引起中毒。 HA230型灌流器为树脂灌流器，利用亲脂疏水原理特异性吸附脂溶性物质、蛋白结合物质、分子结构中含苯环或杂环类化合物。中分子物质、小分子环状结构、或与血浆蛋白结合性高的脂溶性大分子物质如巴比妥、氨茶碱、地西泮、氯氮平、三唑仑、苯妥英钠、卡马西平、毒鼠强、有机磷等药物、毒物，这些物质的共同特点是结构中都有芳香环或杂环结构，具有较好的脂溶性，不易被血液透析、血液滤过等方式清除，可以通过血液灌流清除。 本次中毒患者溴敌隆鼠药合并镇静催眠药中毒，血液灌流不但可以清除血液中鼠药，亦可以清除镇静催眠药。因患者合并中毒且病情严重，血液灌流疗程为每天2次血液灌流（2h/次），连续两天。血液灌流特别适用于镇静催眠药患者，血液灌流后患者意识很快清醒。
