【典型病例】血液灌流联合血液透析治疗严重皮肤瘙痒患者1例
发布时间：2018-03-28
摘要
患者男，46岁，诊断为“慢性肾功能衰竭（尿毒症期）；2型糖尿病”。因严重皮肤瘙痒，予血液透析联合血液灌流4次/月及2次/月，治疗2个月后患者症状明显改善。此治疗方案维持至今。
1 临床资料
主诉：发现血糖升高18年，维持性血液透析3年余，皮肤瘙痒加重1月余。
现病史：患者男，46岁，18年前体检查出血糖升高，诊断为“2型糖尿病”，长期口服降血糖药物控制，后改为胰岛素注射降血糖。4年前并发“糖尿病肾病”，疾病进展为“慢性肾功能衰竭（尿毒症期）”，进行维持性血液透析治疗， 5次/2周。开始时低通量透析为主，后逐渐改为高通量透析，不定期联合每月1次血液灌流或血液滤过治疗。1个月前患者自觉皮肤瘙痒越来越厉害，背部及四肢更甚，瘙痒难忍，严重时影响到日常生活和休息等，遂到长沙市中心医院血液净化中心就诊。患者自起病以来，精神睡眠食欲较差，生活质量下降明显。
既往史：否认肝炎、结核病史，否认高血压、心脏病，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药品过敏史。
个人史： 生于湖南，久居本地，否认毒物接触。
家族史：否认血液病、免疫缺陷疾病和精神病。
体格检查
体温：37.4℃，脉搏：116次/分，呼吸：20次/分，血压：134/87mmHg 体重：64kg
发育正常，营养一般，慢性病容，神志清楚，查体合作，问答切题，全身皮肤粘膜无黄染。背部及四肢上部有明显抓痕，无红斑红疹，全身浅表淋巴结未触及。头颅无畸形、双眼睑无浮肿，眼球活动自如，无外突，结合膜无充血及水肿，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。耳廓无畸形，外耳道无溢脓，乳突无压痛。外鼻无畸形，鼻通气良好，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。唇无紫绀，口腔粘膜无出血点，伸舌居中，无震颤，咽部无充血，扁桃体无肿大，无脓性分泌物。颈软无抵抗，无颈静脉怒张，甲状腺无肿大，无血管杂音，气管居中，肝颈静脉回流征阴性。胸廓无畸形，双侧呼吸动度对称，语颤正常，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音和胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动正常，无包膜摩擦感，未触及震颤，心界无扩大，心率116次/分，律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部稍膨隆，未见腹壁静脉曲张，无胃肠型及蠕动波，全腹无压痛及腹肌紧张，未触及腹部包块，肝、脾肋缘下未触及，墨菲氏征阴性，肝区无叩击痛，腹部移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛。肠鸣音正常。脊柱无畸形，活动自如，关节无红肿，无杵状指（趾），双下肢轻微浮肿，双下肢皮肤无色素沉着。四肢肌力、肌张力正常。膝反射存在，巴氏征阴性。
辅助检查：
2016年3月20日血常规：血红蛋白87g/l，血小板115*109/l；生化：血磷4.35mmol/L，甲状旁腺激素 （PTH）450pg/ml；肾功能：尿素氮27.12mmol/l，肌酐1629μmol/L；肝功能和心肌酶无异常。“改良Duo氏瘙痒评分”为36分。
诊断：
1、慢性肾功能衰竭（尿毒症期）
2、2型糖尿病
糖尿病肾病
治疗过程：
改善维持性血液透析治疗方案，采用膜面积为1.6的高通量透析器，超滤率大于40ml/(h·mmHg)，透析3次/周，每次治疗4h。于方案执行第一个月实行强化治疗方案，即血液灌流（HA130）联合血液透析治疗1次/周，血液灌流治疗2小时后取下，继续血液透析，血液流速220ml/min。连续治疗4次后改为维持治疗方案（血液透析联合血液灌流2次/月），连续治疗2个月。
治疗结果：
患者自述皮肤瘙痒症状有明显改善，已经能够忍受，达到临床缓解目的。患者目前仍接收维持治疗方案，病情平稳。
2 讨论
本患者诊断“1. 慢性肾功能衰竭（尿毒症期）；2. 2型糖尿病 糖尿病肾病”明确，予对症支持治疗及血液灌流联合血液透析治疗，经冲击治疗及维持治疗后，患者自述皮肤瘙痒症状得到一定控制，缓解较为明显。本例患者为糖尿病肾病患者，以往有报道此类患者皮肤瘙痒发生机制不同，可能与患者血糖水平有一定关联，但也不排除中大分子毒素堆积，故可能是多方面共同作用结果，而在治疗频率方面，我们采用先冲击，后维持，与以往报道[1]有类似之处，取得不错效果，可能因血液透析联合血液灌流治疗能更加充分清除患者血液中某些中大分子毒素，从而降低毒素对组织器官持续影响，使患者感受更为明显。终上所述，疗程化的血液灌流联合血液透析，能取得更好透析效果，保证患者生活质量。
参考文献：
[1]谢祖刚，陈安安，石相雅等，不同频率血液灌流治疗对甲状旁腺激素和血清钙磷清除的研究[J].中国血液净化，2014,13(5):380-383.
摘要
患者男，46岁，诊断为“慢性肾功能衰竭（尿毒症期）；2型糖尿病”。因严重皮肤瘙痒，予血液透析联合血液灌流4次/月及2次/月，治疗2个月后患者症状明显改善。此治疗方案维持至今。
1 临床资料
主诉：发现血糖升高18年，维持性血液透析3年余，皮肤瘙痒加重1月余。
现病史：患者男，46岁，18年前体检查出血糖升高，诊断为“2型糖尿病”，长期口服降血糖药物控制，后改为胰岛素注射降血糖。4年前并发“糖尿病肾病”，疾病进展为“慢性肾功能衰竭（尿毒症期）”，进行维持性血液透析治疗， 5次/2周。开始时低通量透析为主，后逐渐改为高通量透析，不定期联合每月1次血液灌流或血液滤过治疗。1个月前患者自觉皮肤瘙痒越来越厉害，背部及四肢更甚，瘙痒难忍，严重时影响到日常生活和休息等，遂到长沙市中心医院血液净化中心就诊。患者自起病以来，精神睡眠食欲较差，生活质量下降明显。
既往史：否认肝炎、结核病史，否认高血压、心脏病，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药品过敏史。
个人史： 生于湖南，久居本地，否认毒物接触。
家族史：否认血液病、免疫缺陷疾病和精神病。
体格检查
体温：37.4℃，脉搏：116次/分，呼吸：20次/分，血压：134/87mmHg 体重：64kg
发育正常，营养一般，慢性病容，神志清楚，查体合作，问答切题，全身皮肤粘膜无黄染。背部及四肢上部有明显抓痕，无红斑红疹，全身浅表淋巴结未触及。头颅无畸形、双眼睑无浮肿，眼球活动自如，无外突，结合膜无充血及水肿，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。耳廓无畸形，外耳道无溢脓，乳突无压痛。外鼻无畸形，鼻通气良好，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。唇无紫绀，口腔粘膜无出血点，伸舌居中，无震颤，咽部无充血，扁桃体无肿大，无脓性分泌物。颈软无抵抗，无颈静脉怒张，甲状腺无肿大，无血管杂音，气管居中，肝颈静脉回流征阴性。胸廓无畸形，双侧呼吸动度对称，语颤正常，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音和胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动正常，无包膜摩擦感，未触及震颤，心界无扩大，心率116次/分，律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部稍膨隆，未见腹壁静脉曲张，无胃肠型及蠕动波，全腹无压痛及腹肌紧张，未触及腹部包块，肝、脾肋缘下未触及，墨菲氏征阴性，肝区无叩击痛，腹部移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛。肠鸣音正常。脊柱无畸形，活动自如，关节无红肿，无杵状指（趾），双下肢轻微浮肿，双下肢皮肤无色素沉着。四肢肌力、肌张力正常。膝反射存在，巴氏征阴性。
辅助检查：
2016年3月20日血常规：血红蛋白87g/l，血小板115*109/l；生化：血磷4.35mmol/L，甲状旁腺激素 （PTH）450pg/ml；肾功能：尿素氮27.12mmol/l，肌酐1629μmol/L；肝功能和心肌酶无异常。“改良Duo氏瘙痒评分”为36分。
诊断：
1、慢性肾功能衰竭（尿毒症期）
2、2型糖尿病
糖尿病肾病
治疗过程：
改善维持性血液透析治疗方案，采用膜面积为1.6的高通量透析器，超滤率大于40ml/(h·mmHg)，透析3次/周，每次治疗4h。于方案执行第一个月实行强化治疗方案，即血液灌流（HA130）联合血液透析治疗1次/周，血液灌流治疗2小时后取下，继续血液透析，血液流速220ml/min。连续治疗4次后改为维持治疗方案（血液透析联合血液灌流2次/月），连续治疗2个月。
治疗结果：
患者自述皮肤瘙痒症状有明显改善，已经能够忍受，达到临床缓解目的。患者目前仍接收维持治疗方案，病情平稳。
2 讨论
本患者诊断“1. 慢性肾功能衰竭（尿毒症期）；2. 2型糖尿病 糖尿病肾病”明确，予对症支持治疗及血液灌流联合血液透析治疗，经冲击治疗及维持治疗后，患者自述皮肤瘙痒症状得到一定控制，缓解较为明显。本例患者为糖尿病肾病患者，以往有报道此类患者皮肤瘙痒发生机制不同，可能与患者血糖水平有一定关联，但也不排除中大分子毒素堆积，故可能是多方面共同作用结果，而在治疗频率方面，我们采用先冲击，后维持，与以往报道[1]有类似之处，取得不错效果，可能因血液透析联合血液灌流治疗能更加充分清除患者血液中某些中大分子毒素，从而降低毒素对组织器官持续影响，使患者感受更为明显。终上所述，疗程化的血液灌流联合血液透析，能取得更好透析效果，保证患者生活质量。
参考文献：
[1]谢祖刚，陈安安，石相雅等，不同频率血液灌流治疗对甲状旁腺激素和血清钙磷清除的研究[J].中国血液净化，2014,13(5):380-383.
