【典型病例】血液灌流联合CRRT救治重度急性胰腺炎患者一例
发布时间：2018-05-17
摘要
一例49岁男患者，无明显诱因出现上腹痛，呈间断性，至襄城县人民医院诊治，诊断为急性胰腺炎；给予胃肠减压，抗感染、抑酸、抑酶、补液等处理，症状未见明显好转，为求进一步诊治，转至收入郑州大学第二附属医院急诊EICU。入院后积极给予抑酸、抑酶、抗炎症反应，降脂，抗感染，改善微循环，营养心肌，控制血糖等对症及支持治疗以及行CRRT及16次HP治疗，患者相关指标改善，临床症状明显减轻，20日转到普通病房，最后治愈出院。
1、临床资料
主 诉： 腹痛1天余；
现病史： 患者王某，男，49岁。1天余前患者无明显诱因出现腹痛，位于上腹痛，呈间断性胀痛，疼痛不放射，不伴恶心、呕吐、腹泻、咳嗽、胸痛、胸闷等，至襄城县人民医院诊治，腹平片未见明显异常，CT示（2018-03-21）：1、脂肪肝（重度）；2、胰腺头部体积稍增大，周围脂肪间隙模糊，呈渗出性改变，考虑胰腺炎；化验示：甘油三酯29.32 mmol/L，淀粉酶634IU/L；给予胃肠减压，抗感染、抑酸、抑酶、补液等处理，症状未见明显好转，今为求进一步诊治，紧急至我院以“急性胰腺炎”为诊断收入郑州大学第二附属医院，发病来，神志清，精神差，未进饮食，睡眠可，导尿管导尿。
既往史：平素体健，高血压病史5年余，血压最高达150/90mmHg，未经正规治疗；高脂血症病史4年，间断口服“阿托伐他汀”调整血脂；无肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤史，无药物、食物过敏史，无输血、献血史。
个人史：生养于原籍，无异地及疫区长期居住史，无放射性物质及有害毒物长期接触史，无吸烟史，既往有饮酒史；生活习惯规律。
家族史：父、母亲健在，同胞6人，有家族高脂血症病史。
体格检查： T 36.8℃ P 123次/分 R 20次/分 BP 130/90mmHg。
一般状况：发育正常，营养肥胖，被动体位，面色晦暗，面容及表情痛苦，伸直清醒，言语流利，检查时能合作。
皮肤：色泽正常，弹性差，水肿存在。
胸部：胸廓无畸形，胸壁无压痛，双侧呼吸运动度相等，未触及胸膜摩擦感，叩诊双肺呈清音，听诊双肺呼吸音粗，双肺可闻及散在干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动不能明视，未触及心包摩擦感，心前区无震颤，叩诊心脏相对浊音界有所扩大，心率123次／分，心律不齐，心脏各瓣膜听诊未闻及明显病理性杂音。
腹部：腹膨隆，未见肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，上腹部压痛存在，无反跳痛，未触及异常包块，肝脾肋缘下未触及，Murphy’s征阴性，肝区及双肾区无叩击痛，叩诊呈鼓音，移动性浊音弱阳性，听诊肠鸣音较弱，未闻及气过水声。
四肢：双下肢水肿。
辅助检查：
1） 22日检查：尿淀粉酶（AMY）11013 IU/L↑，血淀粉酶（AMY）388 IU/L↑，脂肪酶1617U/L↑；白细胞计数（WBC）10.67*10^9 /L↑，中性粒细胞百分比（N%）90.10%↑；谷丙转氨酶（ALT）37u/L，谷草转氨酶（AST）87u/L↑，总胆红素（TBIL）22.7 umol/L↑，直接胆红素（DBIL）5.1 umol/L，间接胆红素（IBIL）17.6 umol/L↑；钙（Ca）1.26 mmol/L↓，磷（P）0.49 mmol/L↓，镁（Mg）0.63 mmol/L↓，碳酸氢盐（HCO3）15 mmol/L↓。凝血酶原时间（PT）12.9s，活动度（PT%）103%，国际标准化比值（INR）0.98，活化部分凝血酶原时间（APTT）37.30s，凝血酶时间（TT）15.5s，纤维蛋白原（FIB）1.26g/L↑，D-二聚体3.32ug/L↑。
2） 23日检查：甘油三酯（TG）16.24mmol/L↑，总胆固醇（CHO）9.95 mmol/L↑，低密度脂蛋白2.84 mmol/L，高密度脂蛋白2.92 mmol/L↑；尿素氮（BUN）13.91mmol/L↑、肌酐（CREA）224umol/L↑、尿酸（UA）381 umol/L。胱抑素（Cys-C）1.22mg/L，视黄醇结合蛋白（RBP）49.3 mg/L。
3） 24日检查：C-反应蛋白（CRP）：258.15 mg/L↑
4） CT示（2018-03-21）：1、脂肪肝（重度）；2、胰腺头部体积稍增大，周围脂肪间隙模糊，呈渗出性改变，考虑胰腺炎；
初步诊断为：
1、急性重症胰腺炎
2、肺炎
3、急性肾损伤
4、水电解质酸碱平衡紊乱
5、高血压病
6、高血脂病
7、多器官功能障碍综合征
２、治疗过程
患者入院后积极给予抑酸抑酶、抗炎症反应，胃肠减压，大黄灌肠，促进肠道蠕动，改善改善微循环，抗感染、祛痰平喘、加强气道管理，必要时呼吸机辅助通气，行CRRT治疗，血液灌流，降脂，维持内环境稳定，维持水电解质酸碱平衡，营养心肌，控制心率，维持循环稳定，控制血糖，适当营养支持。
CRRT及血液灌流治疗：
3.22-3.28日行CRRT治疗（24h／天），
3.22-3.27日HP（1次／每8h,治疗时间2h／每次）
治疗过程中相关指标变化
出院情况：目前患者一般情况好转，生命体征平稳，病情稳定。
３、讨论
重症急性胰腺炎(SAP)为急性胰腺炎的特殊类型，具有起病急剧、病情凶险、死亡率高的特点，其病死率高达30%~50%。
连续性血液净化（CBP）治疗能清除体SAP患者体内过多促炎和抗炎细胞因子，重建机体免疫系统内环境稳态，疗效明显优于传统常规治疗。但由于CVVH透析膜孔径的限制，仍有相对分子质量较高的炎症因子不能有效滤过。血液灌流利用灌流器中吸附剂的吸附作用，清除体内的外源性或内源性物质，从而达到血液净化目的，故有学者认为不同血液净化技术的联合应用将是 SIRS和 MODS 治疗的趋势。
摘要
一例49岁男患者，无明显诱因出现上腹痛，呈间断性，至襄城县人民医院诊治，诊断为急性胰腺炎；给予胃肠减压，抗感染、抑酸、抑酶、补液等处理，症状未见明显好转，为求进一步诊治，转至收入郑州大学第二附属医院急诊EICU。入院后积极给予抑酸、抑酶、抗炎症反应，降脂，抗感染，改善微循环，营养心肌，控制血糖等对症及支持治疗以及行CRRT及16次HP治疗，患者相关指标改善，临床症状明显减轻，20日转到普通病房，最后治愈出院。
1、临床资料
主 诉： 腹痛1天余；
现病史： 患者王某，男，49岁。1天余前患者无明显诱因出现腹痛，位于上腹痛，呈间断性胀痛，疼痛不放射，不伴恶心、呕吐、腹泻、咳嗽、胸痛、胸闷等，至襄城县人民医院诊治，腹平片未见明显异常，CT示（2018-03-21）：1、脂肪肝（重度）；2、胰腺头部体积稍增大，周围脂肪间隙模糊，呈渗出性改变，考虑胰腺炎；化验示：甘油三酯29.32 mmol/L，淀粉酶634IU/L；给予胃肠减压，抗感染、抑酸、抑酶、补液等处理，症状未见明显好转，今为求进一步诊治，紧急至我院以“急性胰腺炎”为诊断收入郑州大学第二附属医院，发病来，神志清，精神差，未进饮食，睡眠可，导尿管导尿。
既往史：平素体健，高血压病史5年余，血压最高达150/90mmHg，未经正规治疗；高脂血症病史4年，间断口服“阿托伐他汀”调整血脂；无肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤史，无药物、食物过敏史，无输血、献血史。
个人史：生养于原籍，无异地及疫区长期居住史，无放射性物质及有害毒物长期接触史，无吸烟史，既往有饮酒史；生活习惯规律。
家族史：父、母亲健在，同胞6人，有家族高脂血症病史。
体格检查： T 36.8℃ P 123次/分 R 20次/分 BP 130/90mmHg。
一般状况：发育正常，营养肥胖，被动体位，面色晦暗，面容及表情痛苦，伸直清醒，言语流利，检查时能合作。
皮肤：色泽正常，弹性差，水肿存在。
胸部：胸廓无畸形，胸壁无压痛，双侧呼吸运动度相等，未触及胸膜摩擦感，叩诊双肺呈清音，听诊双肺呼吸音粗，双肺可闻及散在干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动不能明视，未触及心包摩擦感，心前区无震颤，叩诊心脏相对浊音界有所扩大，心率123次／分，心律不齐，心脏各瓣膜听诊未闻及明显病理性杂音。
腹部：腹膨隆，未见肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，上腹部压痛存在，无反跳痛，未触及异常包块，肝脾肋缘下未触及，Murphy’s征阴性，肝区及双肾区无叩击痛，叩诊呈鼓音，移动性浊音弱阳性，听诊肠鸣音较弱，未闻及气过水声。
四肢：双下肢水肿。
辅助检查：
1） 22日检查：尿淀粉酶（AMY）11013 IU/L↑，血淀粉酶（AMY）388 IU/L↑，脂肪酶1617U/L↑；白细胞计数（WBC）10.67*10^9 /L↑，中性粒细胞百分比（N%）90.10%↑；谷丙转氨酶（ALT）37u/L，谷草转氨酶（AST）87u/L↑，总胆红素（TBIL）22.7 umol/L↑，直接胆红素（DBIL）5.1 umol/L，间接胆红素（IBIL）17.6 umol/L↑；钙（Ca）1.26 mmol/L↓，磷（P）0.49 mmol/L↓，镁（Mg）0.63 mmol/L↓，碳酸氢盐（HCO3）15 mmol/L↓。凝血酶原时间（PT）12.9s，活动度（PT%）103%，国际标准化比值（INR）0.98，活化部分凝血酶原时间（APTT）37.30s，凝血酶时间（TT）15.5s，纤维蛋白原（FIB）1.26g/L↑，D-二聚体3.32ug/L↑。
2） 23日检查：甘油三酯（TG）16.24mmol/L↑，总胆固醇（CHO）9.95 mmol/L↑，低密度脂蛋白2.84 mmol/L，高密度脂蛋白2.92 mmol/L↑；尿素氮（BUN）13.91mmol/L↑、肌酐（CREA）224umol/L↑、尿酸（UA）381 umol/L。胱抑素（Cys-C）1.22mg/L，视黄醇结合蛋白（RBP）49.3 mg/L。
3） 24日检查：C-反应蛋白（CRP）：258.15 mg/L↑
4） CT示（2018-03-21）：1、脂肪肝（重度）；2、胰腺头部体积稍增大，周围脂肪间隙模糊，呈渗出性改变，考虑胰腺炎；
初步诊断为：
1、急性重症胰腺炎
2、肺炎
3、急性肾损伤
4、水电解质酸碱平衡紊乱
5、高血压病
6、高血脂病
7、多器官功能障碍综合征
２、治疗过程
患者入院后积极给予抑酸抑酶、抗炎症反应，胃肠减压，大黄灌肠，促进肠道蠕动，改善改善微循环，抗感染、祛痰平喘、加强气道管理，必要时呼吸机辅助通气，行CRRT治疗，血液灌流，降脂，维持内环境稳定，维持水电解质酸碱平衡，营养心肌，控制心率，维持循环稳定，控制血糖，适当营养支持。
CRRT及血液灌流治疗：
3.22-3.28日行CRRT治疗（24h／天），
3.22-3.27日HP（1次／每8h,治疗时间2h／每次）
治疗过程中相关指标变化
出院情况：目前患者一般情况好转，生命体征平稳，病情稳定。
３、讨论
重症急性胰腺炎(SAP)为急性胰腺炎的特殊类型，具有起病急剧、病情凶险、死亡率高的特点，其病死率高达30%~50%。
连续性血液净化（CBP）治疗能清除体SAP患者体内过多促炎和抗炎细胞因子，重建机体免疫系统内环境稳态，疗效明显优于传统常规治疗。但由于CVVH透析膜孔径的限制，仍有相对分子质量较高的炎症因子不能有效滤过。血液灌流利用灌流器中吸附剂的吸附作用，清除体内的外源性或内源性物质，从而达到血液净化目的，故有学者认为不同血液净化技术的联合应用将是 SIRS和 MODS 治疗的趋势。
