【典型病例】高效氯氰菊酯中毒合并肺炎 1 例
发布时间：2018-10-31
摘要
报道一口服高效氯氰菊酯中毒并发肺炎病例的临床资料。经胃肠洗消、血液灌流、利尿、抗炎等对症支持治疗患者临床治愈。分析肺炎原因，不排除误吸洗胃液而致吸入性肺炎的可能。
氯氰菊酯 (cypermethrine，CP) 是继有机氯、有机磷和氨基甲酸酯之后人工合成、生物活性优异、环境相容性较好的一大类农药。高效 CP 是活性广谱、低残留的拟除虫菊酯类农药，较有机磷类农药毒性低[1]。
1、临床资料
患者，男，59 岁。因口服高效 CP 50 ml 约 26 h，于 2017 年11月9日18:13急诊入院。
患者口服高效CP (有效成分 5%) 50 ml 后出现恶心、呕吐，约 1 h 后送至当地医院洗胃，并予以地西泮、咪达唑仑等药物治疗(具体不详)，为求进一步治疗遂至我院。既往有高血压病史，未正规治疗及服药，长期饮酒史，否认药物及食物过敏史。
入院查体:
T 36.1 ℃， P 116 次/min，R 20 次/min，BP 161/80 mm Hg，烦躁，平车推入，可正确回答问题，双瞳孔等大等圆，直径约 2.5 mm，对光反射灵敏。皮肤干燥，皮肤巩膜未见黄染，双肺呼吸音粗糙，未闻及明显干湿啰音。心率 116 次/min，律齐，无杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。
入院第 1 天查血常规，WBC 16.03×10^9 /L、PLT 125×10^9 /L、中性粒细胞比率87.7%、淋巴细胞比率6.9%、单核细胞计数0.87×10^9 /L；血生化CK-MB 11.20ng/ml、CK 848U/L、总胆红素79μmol/ L、未结合胆红素 70μmol /L、胆碱酯酶 4897 IU/ L；尿常规、尿糖(+)、尿潜血(+++)，余未见异常；凝血功能 FDF 6.18 μg/L、D-二聚体1.77 μg/ml。
入院诊断:
急性高效 CP 中毒。入院后完善相关检查，同时给予全胃肠洗消“白+黑方案 ”[ 2 ]、血液灌流、糖皮质激素、输液、利尿、镇静、 营养支持等综合治疗。血液灌流采用“211”方案，即第1天灌流2次(q 12 h)，第2、3天各灌流1次，灌流器为健帆HA330型。毒检结果: 第1次灌流前 CP 浓度为 130 ng/ml，灌流后为 60 ng/ml; 第2次灌流前为 20 ng/ml，此后均为0 ng/ml。 入院第3天查血常规 WBC 18.18×109 /L、PLT 109×109 /L、中性粒细胞比率93.2%、淋巴细胞比率 3.1%、单核细胞计数 0.66×109 /L；血生化胆碱酯酶 4728 IU/L；胸部CT示右肺片状阴影(图1，见封三)，考虑吸入性肺炎，加用抗生素治疗。经过积极救治，患者病情逐渐稳定。入院第 7 天查血常规，WBC 16.99×109 /L、PLT 22×109 /L、中性粒细胞比率92.2%、淋巴细胞比率3.1%、单核细胞计数 0.74×109 /L；血生化，AST 56 U/L、谷氨酸脱氢酶 18.6 U/L、BUN 12.79 mmol/L、CK-MB 10.6 ng/ml、CK 1315 U/L、cTnI 64.44 ng/ L、缺血修饰白蛋白 101.3 U/ml、乳酸脱氢酶 343 U/L、血钾 3.08 mmol/L；尿常规，白细胞 97.2/μl、红细胞 113.6/μl。入院第 14 天胸部 CT 示右肺上叶后段炎症并空洞形成，双侧胸腔积液并临近肺组织膨胀不全，双肺纤维灶，右肺上叶近水平裂处小结节，考虑胸内淋巴结 (图2，见封三)。纤维支气管镜检查，刷检物及灌洗液中均未查见病理细胞、细菌、真菌孢子及菌丝；灌洗液及刷检物抗酸杆菌涂片中未找到抗酸杆菌。继续给予抗生素、小剂量糖皮质激素等综合治疗。第 19 天患者康复出院。1个月后复查患者无不适，CT 完全正常，临床治愈。
2、讨论
高效 CP，别称戊酸氰醚酯，为近年来广泛应用的一类拟除虫菊酯杀虫剂，主要防治农作物的鳞翅目害虫。CP 属于神经毒剂，通过影响细胞色素 C 和电子传递系统，使神经膜动作电位的去极化延长，周围神经出现重复动作电位，造成肌肉的持续收缩[3]。重度中毒患者可出现口鼻分泌物增多，咯白色泡沫样痰、声音嘶哑、吞咽困难、全身不适、精神萎靡、阵发性抽搐、意识障碍、呼吸困难、血压下降，危重者引起休克死亡[4]。也有 CP 中毒者出现动眼神经麻痹，吸入后引起纤维素渗出性气管炎，中毒时伴有舞蹈病的报道[5~7]。CP 中毒尚无特效解毒药，以清除毒物、控制抽搐、保护重要脏器功能等综合治疗为主。
血液灌流是清除毒物的有效方法，但是对于 CP 中毒何时使用、如何使用更科学，目前尚没有确切的证据，多数是经验治疗。对于本病例我们结合毒物检测采用 “211”方案，取得第一手数据。临床证实，24 h 内 2 次灌流后血液中未再检测到毒物。当然血液中毒物浓度还与服毒量大小、洗胃时机等其他因素有关。
关于肺炎的具体原因我们完善了相关的检查，当时认为吸入性肺炎的可能性较大，因为在洗胃过程中存在误吸含有氯氰菊酯洗胃液的可能。但入院第 14 天的肺部 CT 显示有空洞形成，故考虑合并细菌感染; 纤支镜检查未发现病理细胞、 抗酸杆菌、其他细菌、真菌孢子及菌丝，经验性地使用抗生素及小剂量激素治疗，病情迅速控制。
参考文献
[1] 王雅岩，汪霞. 高效氯氰菊酯中毒 1 例救治体会 [J]. 内蒙古中医药，2011，30 (24): 40.
[2] 百草枯中毒诊断与治疗“泰山共识”专家组. 百草枯中毒诊断与治疗“泰山共识”(2014)[J]. 中国工业医学杂志，2014，27 (2): 117-119.
[3]李海斌，李君. 氯氰菊酯毒作用研究进展[J]. 环境与健康杂志，2007，24 (5): 372-374.
[4] 第五进学，梁锴，杨俭，等. 拟除虫菊酯类杀虫剂急性中毒防治[J]. 医学动物防制，2004，20 (8): 460.
[5] 李学国，刘英芝，杨广恩. 氯氰菊酯合并动眼神经麻痹 1 例报道 [J]. 中国工业医学杂志，1994，7 (5): 274.
[6] 李艳萍. 急性氯氰菊酯中毒致纤维素渗出性气管炎 1 例探讨 [J]. 化工劳动保护 (工业卫生与职业病分册)，1995，16 (6): 275.
[7] 赵昌云. 氯氰菊酯中毒伴有舞蹈病 1 例 [J]. 中华劳动卫生职业病杂志，1993，11 (3): 156.
摘要
报道一口服高效氯氰菊酯中毒并发肺炎病例的临床资料。经胃肠洗消、血液灌流、利尿、抗炎等对症支持治疗患者临床治愈。分析肺炎原因，不排除误吸洗胃液而致吸入性肺炎的可能。
氯氰菊酯 (cypermethrine，CP) 是继有机氯、有机磷和氨基甲酸酯之后人工合成、生物活性优异、环境相容性较好的一大类农药。高效 CP 是活性广谱、低残留的拟除虫菊酯类农药，较有机磷类农药毒性低[1]。
1、临床资料
患者，男，59 岁。因口服高效 CP 50 ml 约 26 h，于 2017 年11月9日18:13急诊入院。
患者口服高效CP (有效成分 5%) 50 ml 后出现恶心、呕吐，约 1 h 后送至当地医院洗胃，并予以地西泮、咪达唑仑等药物治疗(具体不详)，为求进一步治疗遂至我院。既往有高血压病史，未正规治疗及服药，长期饮酒史，否认药物及食物过敏史。
入院查体:
T 36.1 ℃， P 116 次/min，R 20 次/min，BP 161/80 mm Hg，烦躁，平车推入，可正确回答问题，双瞳孔等大等圆，直径约 2.5 mm，对光反射灵敏。皮肤干燥，皮肤巩膜未见黄染，双肺呼吸音粗糙，未闻及明显干湿啰音。心率 116 次/min，律齐，无杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。
入院第 1 天查血常规，WBC 16.03×10^9 /L、PLT 125×10^9 /L、中性粒细胞比率87.7%、淋巴细胞比率6.9%、单核细胞计数0.87×10^9 /L；血生化CK-MB 11.20ng/ml、CK 848U/L、总胆红素79μmol/ L、未结合胆红素 70μmol /L、胆碱酯酶 4897 IU/ L；尿常规、尿糖(+)、尿潜血(+++)，余未见异常；凝血功能 FDF 6.18 μg/L、D-二聚体1.77 μg/ml。
入院诊断:
急性高效 CP 中毒。入院后完善相关检查，同时给予全胃肠洗消“白+黑方案 ”[ 2 ]、血液灌流、糖皮质激素、输液、利尿、镇静、 营养支持等综合治疗。血液灌流采用“211”方案，即第1天灌流2次(q 12 h)，第2、3天各灌流1次，灌流器为健帆HA330型。毒检结果: 第1次灌流前 CP 浓度为 130 ng/ml，灌流后为 60 ng/ml; 第2次灌流前为 20 ng/ml，此后均为0 ng/ml。 入院第3天查血常规 WBC 18.18×109 /L、PLT 109×109 /L、中性粒细胞比率93.2%、淋巴细胞比率 3.1%、单核细胞计数 0.66×109 /L；血生化胆碱酯酶 4728 IU/L；胸部CT示右肺片状阴影(图1，见封三)，考虑吸入性肺炎，加用抗生素治疗。经过积极救治，患者病情逐渐稳定。入院第 7 天查血常规，WBC 16.99×109 /L、PLT 22×109 /L、中性粒细胞比率92.2%、淋巴细胞比率3.1%、单核细胞计数 0.74×109 /L；血生化，AST 56 U/L、谷氨酸脱氢酶 18.6 U/L、BUN 12.79 mmol/L、CK-MB 10.6 ng/ml、CK 1315 U/L、cTnI 64.44 ng/ L、缺血修饰白蛋白 101.3 U/ml、乳酸脱氢酶 343 U/L、血钾 3.08 mmol/L；尿常规，白细胞 97.2/μl、红细胞 113.6/μl。入院第 14 天胸部 CT 示右肺上叶后段炎症并空洞形成，双侧胸腔积液并临近肺组织膨胀不全，双肺纤维灶，右肺上叶近水平裂处小结节，考虑胸内淋巴结 (图2，见封三)。纤维支气管镜检查，刷检物及灌洗液中均未查见病理细胞、细菌、真菌孢子及菌丝；灌洗液及刷检物抗酸杆菌涂片中未找到抗酸杆菌。继续给予抗生素、小剂量糖皮质激素等综合治疗。第 19 天患者康复出院。1个月后复查患者无不适，CT 完全正常，临床治愈。
2、讨论
高效 CP，别称戊酸氰醚酯，为近年来广泛应用的一类拟除虫菊酯杀虫剂，主要防治农作物的鳞翅目害虫。CP 属于神经毒剂，通过影响细胞色素 C 和电子传递系统，使神经膜动作电位的去极化延长，周围神经出现重复动作电位，造成肌肉的持续收缩[3]。重度中毒患者可出现口鼻分泌物增多，咯白色泡沫样痰、声音嘶哑、吞咽困难、全身不适、精神萎靡、阵发性抽搐、意识障碍、呼吸困难、血压下降，危重者引起休克死亡[4]。也有 CP 中毒者出现动眼神经麻痹，吸入后引起纤维素渗出性气管炎，中毒时伴有舞蹈病的报道[5~7]。CP 中毒尚无特效解毒药，以清除毒物、控制抽搐、保护重要脏器功能等综合治疗为主。
血液灌流是清除毒物的有效方法，但是对于 CP 中毒何时使用、如何使用更科学，目前尚没有确切的证据，多数是经验治疗。对于本病例我们结合毒物检测采用 “211”方案，取得第一手数据。临床证实，24 h 内 2 次灌流后血液中未再检测到毒物。当然血液中毒物浓度还与服毒量大小、洗胃时机等其他因素有关。
关于肺炎的具体原因我们完善了相关的检查，当时认为吸入性肺炎的可能性较大，因为在洗胃过程中存在误吸含有氯氰菊酯洗胃液的可能。但入院第 14 天的肺部 CT 显示有空洞形成，故考虑合并细菌感染; 纤支镜检查未发现病理细胞、 抗酸杆菌、其他细菌、真菌孢子及菌丝，经验性地使用抗生素及小剂量激素治疗，病情迅速控制。
参考文献
[1] 王雅岩，汪霞. 高效氯氰菊酯中毒 1 例救治体会 [J]. 内蒙古中医药，2011，30 (24): 40.
[2] 百草枯中毒诊断与治疗“泰山共识”专家组. 百草枯中毒诊断与治疗“泰山共识”(2014)[J]. 中国工业医学杂志，2014，27 (2): 117-119.
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[4] 第五进学，梁锴，杨俭，等. 拟除虫菊酯类杀虫剂急性中毒防治[J]. 医学动物防制，2004，20 (8): 460.
[5] 李学国，刘英芝，杨广恩. 氯氰菊酯合并动眼神经麻痹 1 例报道 [J]. 中国工业医学杂志，1994，7 (5): 274.
[6] 李艳萍. 急性氯氰菊酯中毒致纤维素渗出性气管炎 1 例探讨 [J]. 化工劳动保护 (工业卫生与职业病分册)，1995，16 (6): 275.
[7] 赵昌云. 氯氰菊酯中毒伴有舞蹈病 1 例 [J]. 中华劳动卫生职业病杂志，1993，11 (3): 156.
